2014广西壮族自治区医疗机构病历书写规与管理规定第三版.docVIP

广西壮族自治区医疗机构 病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二0一0年五月 前 言 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵资料，为临床、教学、医学科研等工作提供依据并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书写工作的标准化、规范化管理。 1983年6月，我区首次制订了《病历书写规范》（第一版）。2002年9月1日，国务院出台了《医疗事故处理条例》，广西卫生厅组织专家，编写了广西壮族自治区医疗机构《病历书写规范手册》（第二版），对促进我区医疗机构病历书写与管理的规范化、标准化建设，对提高医疗护理质量，都发挥了很大的作用。近年来，随着卫生部开展“医院管理年”活动以来，针对新形势下医疗机构的病历书写与管理作出了系列的规定，如二0一0年二月卫生部出台了《病历书写基本规范》、医疗费用支付方式的改变等。为此，我厅组织有关专家在吸取《病历书写规范手册》第二版成功经验的基础上，重新修订了广西壮族自治区《病历书写规范与管理规定》（第三版医疗分册）。 编写过程中，除保留原有的科学性、完整性外，为更有利于提高工作效率，增加了部分科别表格式病历书写规范要求；同时还增加了卫生行政部门加强医疗机构医疗服务质量监管要素，如病例分型与管理的相关要求、知情同意书示范、附录中加入了三级医师查房规范与考评方法、病例环节质量评价方法、终末住院病历检查评分表、病案管理要求等。进一步体现了科学性、实践性、可操作性原则和以人为本的人性化服务理念。 《病历书写规范与管理规定》（第三版）的修订,得到了广西病案质量控制中心、广西医科大学第一附属医院、自治区人民医院、自治区江滨医院、桂林医学院附属医院、右江医学院附属医院、南宁市第一人民医院、北海市人民医院、等单位的大力支持，这些单位的许多专家为之付出了辛勤劳动。在此，我们谨致以诚挚的谢意！ 广西壮族自治区卫生厅 2010年5月 目 录 第一部分 病历书写基本规范要求 4 第二部分 门（急）诊病历、处方书写要求及格式．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．12 第三部分 住院病历书写要求及格式 22 第四部分 病案首页填写规范及病历资料排序．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．． 71 第五部分 附 件 78 附件1：卫生部病历书写基本规范（卫医政发[2010]11号）．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．78 附件2：医疗机构病历管理规定．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．84 附件3：《处方管理办法》 （中华人民共和国卫生部令第53号）．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．87 附件4：广西壮族自治区《处方管理办法》实施细则．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．92 附件5：医院处方点评管理规范（试行） 卫医管发〔2010〕28号．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．97 附件6：《手术安全核查制度手术安全核查 ．．．． 104 附件8（1）：病历环节质量评价标准（非手术科室）．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．109 附件8（2）：病历环节质量评价标准（手术科室）．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．111 附件9：《终末病历质量评分标准》说明与评分表格式．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．116 第一部分 病历书写基本规范要求 第一章 病历书写基本要求 第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑