2014广西壮族自治区医疗机构临床输血质量评估细则.docVIP

广西壮族自治区医疗机构临床输血质量评估细则（试行） （70分为合格，71—89分为良好，90分以上为优秀 　项 目 　　　　内? 容 检查方法 标准分 　　评分办法 实得分 输血科（血库）设置（分） 二级以上医疗机构要建立独立的输血科（血库） 实地查看 3 缺少此项扣3分 ? 1、?? 二级医院：至少2间、每间使用面积不小于10平方米，分设贮血室、配血与检验室、资料保存室等； 2、?? 三级医院：至少4间，每间使用面积不小于12平方米，分设贮血室、配血与检验室、质量控制室、资料保存室及洗涤室等。 实地查看 ?每少一间扣2分，每少1平方米扣0.2分 ? 输血科（血库）设置（分） ? 1、?? 输血科（血库）应设置在远离污染源的区域，业务区域与行政办公区域应分开。 2、?? 业务用房内的结构布局符合工作流程，污染区与非污染区分开，人流物流分开，有空气温度和通风设备并符合卫生学要求。 3、?? 室内墙面装饰瓷砖或油漆粉刷，地面铺设地砖，便于清洁。 4、?? 贮血室（血库）设发血窗，配血室设标本接收窗。室内安装（放置）紫外线或其他消毒设施并符合卫生学标准。 ? 实地查看 1、?? 未远离污染源扣1分 2、?? 不符合工作流程卫生等要求扣2分 3、?? 装修、消毒设施不符合要求扣1分 ? 　输血科设备（分） 专用贮血箱（2-6CO） 实地查看 2 无专用冰箱扣2分 ? 专用低温冰箱（-20CO以下。） 实地查看 2 无专用低温冰箱扣2分 ? 试剂、血样保存冰箱 实地查看 2 无专用试剂冰箱扣2分；无血样保存冰箱扣2分 ? 专用恒温水浴箱、血小板保存箱、震荡器、离心机、显微镜 实地查看 2 每缺1项专用设备扣0.2分 ? ?输血科人员配备（8分） （三级医院输血科（血库）负责人） 1、?? 大专以上学历 2、?? 副高以上职称 3、?? 从事输血工作5年以上 查学历，职称证书及相关资料 3 专职科主任每项不符合扣1分 ? （二级医院输血科（血库）负责人） 4、中专以上学历 5、中级以上职称 4、?? 从事输血工作3年以上 ? 1、?? 三级医院≥5人；二级医院≥3 2、?? 具有中专以上卫生学历、初级以上职称 3、经省以上卫生行政部门培训并考试合格 查人事档案、培训证书等 3 每项不符合扣1分 ? 1、?? 技术人员每年至少培训或继续教育2次以上 2、?? 技术人员每年体检一次，不得患经血传染疾病或携带经血传染疾病病原体，并建立健康档案 查培训计划、培训记录、证书及人员健康档案 3 每项不符合扣1分 ? ? ? ? ? ? 输血管理组织机构（17分） 组建医院输血管理委员会 查输血委员会正、副职委员会及分工文件 2 缺1项扣1分 ? 医院输血管理委员会开展活动，每年至少2次以上 查会议活动记录 4 每缺1次扣2分 ? 建立各种安全输血的制度和措施（输血科基本标准中14项） 查资料及记录 7 每缺1次扣0.5分 ? 开展临床合理、安全、科学用血宣传教育及培训，每年2次以上 查工作方案和计划、资料及记录 4 每缺1次扣0.5分 ? 血液管理及临床科学合理用血情况（23分） 有血液贮存利用计划 看资料和记录 2 每缺1项扣2分 ? 有血液质量检测、血液报废记录 查记录 2 每项记录不全扣1分 ? 有贮血冰箱消毒及温度记录 查记录 2 每项记录不全扣1分 ? 输血适应症掌握率 抽查10份输血病历 3 每份病历不合格扣1分，超过3份病历不合格此项无分 ? 自身输血率≥10% 查记录 2 自身输血率不足10%，每降低1个百分点扣0.2分 ? 成分使用率三级医院不低于70%，二级医院不低于50%， 查资料和记录 10 成分血使用率每下降1%扣1分 ? 无输“安慰血”、“营养血”、“新鲜血” 抽查20份输血病历 2 有1例此项无分 ? 安全输血保障措施（34） 输血中请逐级审批率100% 抽查10份病历 2 逐级审批率不足100%。每降低1个百分点扣1分 ? 输血治疗同意书签署率100% 抽查10份输血病历 2 不足100%。此项无分 ? 血液出入库、核对、领发的登记及有关资料保存情况 查输血科台帐及资料保存柜 2 每项不合格扣1分，2项以上不合格此项无分 ? 不同血型的全血、成分血分别贮存于专用冰箱不同层内，并有明显的标识 现场查看 2 不分层贮存或无明显标识者每项扣1分 ? 血液保存温度和保存期符合要求 现场查看、查记录 2 此项有1项不合格者无分 ? 血液发出后，受血者和供血者血样标本在规定时限内保存率为100% 现场查看 2 此项不符和者无分 ? 受血者前病原体检测100% 抽查20份病历 4 每份病历不合格扣1分，不合格病历超过3份此