鼻出血的防治.docVIP

鼻出血 一：前言 鼻出血是鼻科的常见病、多发病，长期以来首选治疗方式一直是前鼻孔填塞，其次是后鼻孔填塞，仍不能治愈的则采用各有关动脉的结扎术、栓塞术等。近年来，鼻内镜下治疗鼻出血得到了普遍重视和广泛应用，并积累了许多成功经验，但首选治疗方式的选择依然如故。 二：鼻出血定义 定义:血从前鼻孔或后鼻孔流出,是鼻部疾病的常见诊状. 狭义:各种原因引起的鼻腔鼻窦病变, 血液从血管内流至血管外经前或后鼻孔流出. 广义:除上述包含的范围外,还包含邻近部位出血后流入鼻腔后从前后鼻孔流出者. 三：鼻出血病因 病因分局部原因和全身原因两类。常见的局部原因有外伤，鼻中隔病变，鼻腔，鼻窦的肿瘤及鼻腔异物等。全身原因有急性发热性传染病，心血管疾病高血压等，血液病及营养障碍或维生素缺乏等。 四：鼻出血新认识 目前，所有前鼻镜下未能窥及出血点的鼻出血，仍然被统称为后鼻孔出血。而事实上，鼻内镜下发现的确切出血点，并不完全局限在鼻腔后部。而是更多的分布在下鼻道内，中鼻道内，鼻中隔前上部。既往对这些所谓后鼻孔出血所采取的前、后鼻孔填塞，以及动脉结扎术，存在一定的盲目性，由此导致的部分病人病情加重和复杂化，违背了现代微创医学的治疗原则。鼻出血只要不是渗血，而是呈滴状或线状的鲜血，甚至更为严重的情况，必定源于鼻腔内某一动脉血管的破裂，准确而直接的压迫到这一出血部位，才是真正切实有效的止血方式。 五：鼻出血常见出血部位 ①、利特尔区：鼻腭动脉，筛前动脉，筛后动脉，上唇动脉，腭大动脉在鼻中隔前下部的黏膜下交互吻合，形成动脉丛。是临床上鼻出血最常见部位，此区称利特尔区。 ②、吴氏鼻鼻咽静脉丛。 ③、嗅裂区 六：鼻出血点的特征： ①、收敛麻醉后仍出血凶猛者，镜下由助手帮助，边吸引，边抽出麻醉棉片，可见柱状喷射性动脉出血。 ②、出血凶猛，收敛麻醉后出血停止者，出血点可为一表面欠光滑的明显突起，并随动脉搏动呈“灯塔征”。 ③、近期反复出血，麻醉前出血停止者，出血点可为局部小的光滑突起，吸引头轻触，可再次破裂出血。 ④、陈旧性出血点，局部呈圆丘或圆形火山口状光滑突起，吸引头触之，不易破裂出血。 ⑤、出血量少，收敛麻醉并及时行内镜检查，出血停止后，出血点处可如正常的光滑黏膜，镜下难以找到确切出血点，此类病人部分可以自愈，部分需要在出血状态下二次寻找出血点 七：鼻出血的检查 1）出血状态下出血点的寻找： ①未填塞出血者，首先在前鼻镜下直接用1%的卡因肾上腺素棉片（以下简称：麻醉棉片）迅速止血。如非出血凶猛，可在前鼻镜下用吸引头清理鼻腔内出血，并大致判断出血来源，然后，如上迅速止血。 ②处于填塞状态下仍出血者，用麻醉棉片逐步替代原有填塞物。 ③数分钟后，试着从鼻腔上部或下部依次抽出麻醉棉片，至发现出血点为止，此时出血部位可仅保留1~2块棉片，出血点已非常明确。 ④经上述处理，出血停止者，则依据下述非出血状态下出血点寻找的原则处理。 2）非出血状态下出血点的寻找： ①用麻醉棉片充分收敛麻醉后，用吸引头清理鼻腔时，注意积血部位，大致判断出血来源，内镜下首先仔细检查此处。 ②如果鼻腔清洁，未见可疑出血部位，镜下依次仔细检查接近鼻顶的鼻中隔前部和中部，必要时应将中鼻甲推向外侧，仔细检查与中鼻甲对应的鼻中隔部分。 ③尔后，仔细检查中鼻道内，特别是中鼻道后段。检查时应将中鼻甲作轻微骨折内移，扩大中鼻道。 ④最后，检查下鼻道内，如鼻内镜进入下鼻道困难，可同样行鼻甲骨折内移。 ⑤如仍不能发现确切出血点，可清除鼻腔内全部填塞物，留院密切观察，待出血状态时，重复上述检查。 八：鼻出血的治疗 1. 全身治疗:用于出血较多者,镇静、降血压,有休克者抗休克治疗.止血药,中医中药. 2.局部治疗: （1）前鼻孔小出血用指压、射频、激光。 （2）前鼻孔大出血如动脉性出血用凡士林纱条作前鼻孔填塞. (3) 后鼻孔小出血如回吸血涕,重点查找病因. (4) 后鼻孔大出血(多见于老年人)作前后鼻孔填塞. (5) 难治性出血,用血管栓塞治疗或血管结扎. 3.心理治疗 给予患者及家属解释鼻出血处理流程，积极配合处理 九：鼻出血治疗新措施 ①鼻内镜直视下，针对确切出血点进行电凝或者射频止血，止血彻底，可靠。对于出血点不易寻找或出血较为严重的病人，可行明胶海绵对于出血区域微填塞达到止血目的。明胶海绵长期留置不会引起炎症，填入鼻腔5~7d后开始液化，10~15天逐步自行排出，局部压迫作用缓慢消失，既达到了长期压迫要求，又避免了黏膜糜烂和再次清理。 ②中、下鼻道内，鼻中隔顶部等狭窄、隐蔽处的出血点，激光、射频、电凝操作困难，出血状态下更是无法使用，而且作为一种热损伤，粘膜反应重，恢复期长。明胶海绵不仅取材方便，操作灵活，可以填入鼻腔的任意部位，而且尤其适用于出血状态下的鼻出血。同时，除内窥镜