培训课件--肾癌的诊断及治疗.PPTVIP

谢谢！ ！ 肾细胞癌 右肾癌 五、治疗 综合影像学检查评价临床分期（cTNM），根据cTNM分期初步制定治疗原则。依据术后组织学确定的侵袭范围进行病理分期（pTNM）评价，如两者有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案 局限性肾癌（临床分期I~II期）的治疗 局部进展性肾癌（临床分期III期）的治疗 转移性肾癌（临床分期IV期）的治疗 （一）局限性肾癌的治疗 外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除时，不推荐行区域性或扩大淋巴结清除术。 包括根治性肾切除术、保留肾单位手术、腹腔镜手术、微创手术、肾动脉栓塞术。 术后辅助化疗。 1、根治性肾切除术 根治性肾切除术，是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法。 经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。 现代观点认为：如临床分期为I或II期，肿瘤位于肾中下部，肿瘤8cm、术前CT显示肾上腺 正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术。如术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺。 可选择开放性手术或腹腔镜手术。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明那种手术入路更具优势。 根治性肾切除术 死亡率约2％，局部复发率1－2％。 2、保留肾单位手术（nephron sparing surgery,NSS） NSS 适应症：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾。 NSS 相对适应症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎、其他可能导致肾功能恶化的疾病。（如高血压，糖尿病肾动脉狭窄等） NSS适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体限定。 NSS可选择适应症：对侧肾功能正常，临床分期T1a（肿瘤=4cm),肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌者，可选择实施NSS。（ T1b,肿瘤4~7cm者也可选择实施NSS ） 保留肾单位手术（nephron sparing surgery,NSS） 推荐按各种适应症选择实施NSS,其疗效等同于根治性肾切除。 NSS肾切除范围应距肿瘤边缘0.5-1.0cm,只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率，不推荐选择肿瘤剜除术治疗散发性癌。 对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冰冻病理检查。 局部复发率0-10％，肿瘤=4cm局部复发率0-3％。需向患者说明术后潜在复发的危险。 3、腹腔镜手术 包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。途经分为经腹腔、腹膜后和手助腹腔镜。 切除范围及标准同开放性手术。 适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴结转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当。 对=T3期的肾癌、曾有患肾手术史及其他非手术适应症者应视为腹腔镜手术禁忌症。 经后腹腔入路 腹腔镜入路 腹腔镜入路 4、微创治疗 射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融治疗可用于不适合手术的小肾癌患者。 适应症：不适于开放性手术者、需尽可能保留肾单位功能者、有全身麻禁忌者、肾功能不全者、肿瘤最大径4cm且位于肾周边的肾癌。 5、肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方案。 有研究表明：术前肾动脉栓塞对延长生存期、减少术中出血、增加根治性手术机、降低术后并发症方面无明显益处。 不推荐术前常规应用。 6、术后辅助治疗 局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。 pT1a肾癌手术治疗5年生存率高达90％以上，不推荐术后选用辅助治疗。 pT1b~ pT2期肾癌手术后1-2年内约有20-30％的患者发生转移。手术后的细胞因子治疗、放、化疗不能降低复发率和转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。 （二）局部进展性肾癌的治疗 定义：指伴有区域性淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肿瘤侵及肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织（但未超过肾周筋膜），无远处转移的肾癌，2002年版AJCC临床分期为III期。 首选治疗方法为根治性肾切除术，而对转移的淋巴结或血管瘤栓需根据病变程度选择是否切除。术后尚无标准治疗方案。 1、淋巴结清扫术 最近的研究结果认为淋巴结清扫术对术后淋巴结阴性患者只对判定肿瘤分期有实际意义，而淋巴结阳性患者多伴有远处转移需联合内科治疗，且只对少部分患者有益。 对III 、IV期伴淋巴结肿大的肾癌患者，建议对较容易切除肿大淋巴结的患者行根治性肾切除术＋肿大淋巴结切除术。 2、下腔静脉瘤栓的外科治疗 建议对临床分期为T3bN0M0,且行为状态良好的患者行下腔静脉瘤栓取出术。不推荐对CT或MRI扫描检查提示有下腔静脉壁受侵或伴有淋巴结转移或远处转移的患者进行此手术。 静脉瘤栓分类：推荐采用美国Mayo Clinic的五级分类法。0级：瘤栓局限于肾静脉内； I级：瘤栓位于下腔静脉内瘤栓顶端距肾