培训课件--早期胃癌筛查.pptVIP

随访：关于术后内镜随访，国内较为公认的是治愈性切除后3、6和12个月各复查1次胃镜，此后每年复查1次胃镜，并行肿瘤标志物和相关影像学检查。建议有条件的医疗单位开展研究对患者同时进行肠镜的复查，因早期胃癌的患者中，发生肠道腺瘤的可能性明显高于健康人群[173]。 谢谢您的聆听 美国NCCN （2013年版）指南[3]：因美国早期胃癌检出率低，目前EMR和ESD在美国尚未广泛用于临床。无论在何部位，病灶最大径55 mm的病变， ESD完全切除率显著优于EMR。当早期胃癌病灶为原位癌，组织学高、中分化（最大径1.5 cm），局限于黏膜层（T1a）无溃疡表现，无淋巴结转移，未发现淋巴血管浸润时，EMR可作为适当的治疗方法。EMR或 ESD治疗低分化、有淋巴血管浸润、有淋巴结转移，或浸润入深层黏膜下层的胃癌，应视作不完全切除，应考虑追加胃切除术并进行淋巴结清扫。 　欧洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌诊治和随访指南（2013年版）[5]：早期胃癌（T1a）如为分化良好，最大径≤2 cm，局限于黏膜层，无溃疡则适合内镜切除。对于扩展适应证参考日本2010胃癌治疗指南。 英国胃癌诊治指南（2011年版）[92]：认为EMR 和ESD可根除早期胃黏膜癌（证据等级B级）。内镜治疗是多学科治疗胃癌整体中的一部分。推荐在有外科转诊能力的大医院开展，内镜医师应受过专业训练，且应多学科协作。 对于上皮内瘤变患者，主要参考维也纳分型标准，若为LGIN可观察随访或内镜下治疗；若为 HGIN应内镜或手术治疗[104]，目前主要考虑内镜切除治疗。由于内镜下活组织检查取材的局限性，尚不能完全依据活组织检查结果来判定病变的性质[132]。活组织检查病理结果为LGIN的病变中，10%18%的病变经内镜下切除后，病理提示为HGIN或早期胃癌[133]。对可疑病变可结合NBI、 FICE共聚焦等先进内镜技术综合评判病变性质，以决定最佳治疗方案。 　国内较为公认的早期胃癌内镜切除适应证 如下：绝对适应证：病灶最大径≤2 cm，无合并溃疡的分化型粘膜内癌；胃黏膜HGIN。相对适应证：病灶最大径2 cm，无溃疡的分化型黏膜内癌；病灶最大径≤3 cm，有溃疡的分化型黏膜内癌；病灶最大径≤2 cm，无溃疡的未分化型黏膜内癌；病灶最大径≤3 cm，无溃疡的分化型浅层黏膜下癌；除以上条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌证或拒绝外科手术者可视为ESD的相对适应证。 国内目前较为公认的内镜切除禁忌证：明确淋巴结转移的早期胃癌；癌症侵犯固有肌层；患者存在凝血功能障碍。另外，ESD的相对手术禁忌证还包括抬举征阴性，即指在病灶基底部的黏膜下层注射0.9%NaCl溶液后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连；此时行ESD治疗，发生穿孔的危险性较高，但是随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可以安全地进行ESD。 围手术期处理 　　术前准备：术前对患者常规行内镜超声或 CT检查排除壁外肿大淋巴结。评估患者全身状况，排除麻醉及内镜治疗禁忌证。向患者及其家属详细讲述所选内镜切除治疗的操作过程、预期结果、并发症，以及可能存在复发或转移的风险，需追加外科手术治疗等，签署术前知情同意书。 所有患者行心电监护，术前15 min给予肌内注射地西泮和山莨菪碱。特殊情况下，可应用丙泊酚静脉麻醉。患者术前必须行凝血功能检查，如异常可能增加内镜术后出血的风险，应予以纠正后再行治疗。对服用抗凝药患者，需根据患者原发病情况，酌情停药5~7 d[134]，必要时请相关学科协助处理。 术后处理：术后第1天禁食，密切观察血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，进行相关实验室检查和胸部、腹部X线检查，如临床表现及相关检查无异常，术后第2天进流质或软食。术后1周是否复查内镜尚存争议。 术后标本处理：切除的标本需要及时固定并全部完整送检以获得组织病理学诊断。恰当地处理标本是获得正确病理诊断的基本条件，必要时还可进行免疫组织化学、分子病理检查等辅助诊断。 固定：术后将整块切除的标本展平，黏膜面朝上用大头针固定于平板上，观察、测量并记录新鲜标本的大小、形状、黏膜病变的肉眼所见（大小、形状、颜色、硬度等），区分近侧断端和远侧断端，摄片后将标本全部浸没于4%甲醛溶液中固定。 　制片染色：将组织以2 mm为间隔连续平行切片，按顺序放入包埋盒，组织脱水、浸蜡、石蜡包埋，切片厚度为46μm。病理报告：须描述肿瘤的大体形态、部位、大小、组织学类型、分化程度、浸润深度及切缘、是否有淋巴管和血管浸润[6]，以确定内镜下切除是否达到完全切除或还需要补充治疗。 　术后用药：溃疡治疗。内镜下切除早期胃癌后，病变处会形成溃疡，关于是使用PPI还是H2受体拮抗剂，以及使用时限长短目前尚存争议。一项 Meta