老年高血压危象诊幻灯片.pptVIP

老年高血压危象诊治进展 蹇在金 中南大学湘雅二医院老年病科 概述 流行病学 类型 自身调节机制 临床评估 治疗 预后 一、概述 1.高血压临床试验 与安慰剂比较 降压药治疗可明显获益，有效 心脑血管事件 三阶段 头对头比较 降压达标是 心脑血管事件的关键 优化联合用药 发挥不同药物特点，进一步改善预后 并发症（心、脑、肾） 合并症（DM） 种族（白人、黑人、黄人） 年龄（成年人、低龄老年人、高龄老年人） 唯独没有高血压危象的临床试验 原因 发病率低、相关定义未统一 重点 降压疗效、血压水平控制、依从性 2.定义 以往 ………… 现在 …………………. 高血压危象 高血压急症 高血压脑病 高血压危象 血压明显升高，如不及时治疗，病残率、病死率↑ 恶性高血压 hypertensive DBP＞120 急进性高血压 crisis ＞180/120 ＞210-240/120 -130 高血压急症 BP + 急性或进行性靶器官损害 hypertensive emergencies 高血压亚急症 BP ，无急性或进行性靶器官损害 hypertensive urgencies 二、流行病学 30～ 39y 3.3% 70～79y 6.2% 脑血管病常见 内科急症 27.5% 心血管病次之 高血压危象占 其他少见 子痫4.6% 高血压患者 1-2% 原发性 ＞50% （美国2.4-5.2%） 继发性 20-56% 高血压急症占少数 临床工作中 患方 未就诊 高血压亚急症占多数 依从性差 高盐饮食 医方 选药不当 药物相互作用 非药物疗法 我国高血压病基数大（1.2亿）+ 知晓率、治疗率、控制率极低 高血压危象实际发病率＞西方国家 提高高血压三率是降低我国高血压危象发病率的关键 三、类型 血压急骤升高 原发疾病迅速恶化 靶器官损害与否、损害部位 高血压危象类型和病种的复杂性 四、自身调节机制 心、脑、肾等重要器官的血液灌注都存在自身调节机制 血压在一定范围内（MAP50-150mmHg）升降 器官血管舒缩 保持其灌注量相对恒定 被限制于颅腔内 基础状态下对血氧摄取已达最大值 血压波动＞MAP25%、颅高压、脑外伤 脑血管自身调节机制丧失 过高 脑过度灌注 脑水肿 血压 过低 脑灌注不足 永久性缺血性脑损伤 脑是最易受损的器官 [脑灌注压 MAP（DBP+1/3PP －颅内压] 老年人 发生脑过度灌注的上限 脑卒中 脑血管舒缩功能差 长期高血压 引起脑灌注不足的下限 高 不大容易发生脑过度灌注 调节曲线右移 血压过 低 极易发生脑供血不足 治疗脑卒中时要避免 降压过快过大 五、临床评估 根据有无急性或进行性靶器官损害分类方法 指导治疗、判断预后 1.是高血压急症还是高血压亚急症 高血压急症 都可合并慢性靶器官损害 高血压亚急症 对于终末靶器官损害患者，有时 很难判断是新近发生或早已存在 了解详细病史 动态监测相关指标 2.属何种亚型 高血压急症 血压明显↑﹢急性或进行性靶器官损害 部位不同，治疗也不同 神经受损型 神经系统病变 依靶器官受累部位 循环受损型 心血管病变、循环CA↑ 其他受损型 肾脏病变、其他病变 表2 高血压急症不同类型和疾病的治疗紧急度和降压目标 3.病因评估 无高血压，此次血压 药物（甘草、类固醇、NSAID） 急性肾炎 病前 脑损伤 重度烧伤 有高血压，此次血压 ，且发生于利尿后 血容量不足致RAA激活 补充液体 抑制RAA药物 六、治疗 （一）高血压急症 1. 降压原则 可立即危及生命 不是花时间去寻找病因，而是积极治疗 高血压危急症 存在治疗不足或治疗过度的危险 安全、立即、逐步降压治疗 JNC6.7 高血压急症治疗应在几分钟～几小时内将血压降至安全水平 治疗紧急度 降压目标 1.1 降压速率和时间 治疗紧急度（紧迫性） 适当有效降压能减轻高血压所致靶器官损害 治疗要把握好降压速率和时间 过快过大降压又加重靶器官缺血性损害 为了便于指导治疗和个体化用药 治疗紧急度 高血压急症所伴随的靶器官损害不同， 需要达到安全水平的紧急程度也有差异 不同疾病的治疗紧急度也不同（表2） 1.2 降压目标 安全水平 　 血压安全水平　　既能降低高血压所致的靶器官损害 又能避免血压骤降引起靶器官缺血性损害 正常血压和高血压患者的自身调节下限﹤MAP的25% 治疗头几分钟-几小时内降压幅度应 25% 不同的疾病，血压的安全水平也不同（见表2） 表2 高血压急症不同类型和疾病的治疗紧急度和降压目标 高血压急症不同亚型的治疗 （高血压脑病） 血压明显升高 + 神经系统异常 特殊挑战 （ 脑卒中） 高血压