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保险金给付申请书 出险 或被保险人 姓 名 　 出生日期 年 月 日 电话 职 业 出险日期 年 月 日 保单号码 个险 □ 团险 有效证件 □身份证 □台胞证 □护照 □其他 联系地址 索赔类别 索赔种类 □疾病 □意外 □生育 理赔项目 请根据实际，具体填写本次申请的理赔项目，可多选。 □ 工伤残疾 □人身残疾 （残疾鉴定日： 年 月 日） □ 高残/身故（高残/身故日： 年 月 日） □ 医疗费用 （原始票据： 张，合计： 元） □ 医疗定额 （住院日额、骨折、手术、烧烫伤保险金等） □ 保费豁免 □ 特定疾病 （重大疾病、珍爱女性险、康乃馨妇婴险等） □ 长期看护 □ 其他项目 医疗休养 天，实际休假 天 □ 生命末期 事故说明 出险时间、地点、经过、结果；疾病就诊时间、医院、诊断等；如事故经交警、公安等办理，需提供官方证明并填写承办单位或个人。 服务人员信息 工 号 姓 名 联系电话 是否投保其他保险公司? □否 □是 公司名称： 保险金汇款账户 未成年人可提供监护人账户；受益人为多人时，请分别填写保险金申请书。 □汇款至受益人一指通账户（免填下列账户资料） □汇款至受益人下列账户（请续填下列账户资料） 户 名 开户银行 省份城市 帐 号 保险欺诈的法律责任 诚信是保险合同基本原则，编造虚假的事故原因、编造未曾发生的保险事故、故意造成保险事故等保险诈骗行为，将承担以下法律责任： 【刑事责任】根据《刑法》198条规定，进行保险诈骗活动的，会受到拘役、有期徒刑并处罚金或没收财产的刑事处罚。同时构成故意杀人、故意伤害等其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。 【行政责任】进行保险诈骗活动的，会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚。 【民事责任】故意或重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金责任。 ※保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处及受到相应的行政处罚。 授权与声明 本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《保险欺诈的法律责任》。 本人授权国泰人寿保险有限责任公司可就本理赔申请所涉及的本人或被保险人身体健康状况、相关事故等信息与材料，向医疗机构、保险公司、疾病防治中心、公安、检察院或其他机构、个人进行了解、借阅或摘印。本申请书之影印本亦属有效。 若因国泰人寿保险有限责任公司给付金额有误，本人同意无条件及时返还全部误付款项。 受益人亲签： 监护人亲签： 投保单位盖章 职 业： 职 业： （团险客户） 联系电话： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 ◎本申请书必须由享有保险金申请权的申请人亲笔签章确认。 2012年11月修正版 经办客服： 复核人员： 受理日期： 年 月 日 保险金给付申请应备文件对照表 理赔项目 应备单证 单证代码 医疗费用 2.3.5.6.7.8.9.10.16 保险合同 保险金给付申请书 被保险人有效身份证件 受益人户籍证明及有效身份证件 疾病诊断证明书 完整的门急诊病历 出院小结/住院病历 病理、化验、影像、心电图等检查报告 门诊收据和费用明细清单 二级以上医院住院费收据和费用明细清单 医院出具的残疾诊断证明书 工伤认定书、工伤残疾鉴定书 医师休养证明、单位考勤休假证明 死亡证明、火化丧葬证明、户籍注销证明 三级医院生命末期医学诊断证明 银行账号复印件 医疗手术证明（记载手术名称、部位、时间的诊断证明或医疗病历，如手术记录等） 意外事故证明（交通事故认定书、公安证明或其它单位出具的意外事故证明） 监护人关系证明、有效身份证明 法定继承人关系证明、有效身份证明 法定继承人授权声明书 授权委托书 被授权人有效身份证件 法医尸检报告 医疗定额 2.3.5.6.7.8.10.16 伤残 2～7级残 2.3.5.6.7.8.11.16 工伤残疾 2.3.5.6.7.8.12.16 一级高残 1.2.3.4.5.6.7.8.11.16 身 故 1.2.3.4.5.6.7.8.14.16 特定疾病 2.3.5.6.7.8.10.16 长期看护 2.3.5.6.7.8.9.10.16 生命末期 2.3.4.5.6.7.9.10.15.16 保费豁免 1.2.3.4.5.6.7.8.11或14.16 误工津贴 2.3.5.6.7.8.13.16 特殊情况补充材料： 申请各类手术医疗保险金给付项目的，需提供明确的医疗手术证明 17 意外事故出险需提供意外事故证明（18） 未成年人由监护人代为申请理赔时