儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南讲解.ppt

儿童慢性咳嗽诊断与治疗 指南（试行）解读 乌鲁木齐市儿童医院 马冬均 前言 咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。临床上引起咳嗽的原因复杂，尤其是儿童的慢性咳嗽，其诊断有一定的难度，久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担。 近20年来，欧美国家对成人咳嗽的原因及其诊治进行了多方面系统研究，制定了有关咳嗽的诊治指南，2005年中华医学会呼吸病学分会也制定出我国成人咳嗽的诊断与治疗指南。 循证医学的证据提示:儿童慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，而不同年龄儿童慢性咳嗽的原因也有差别，因此儿童咳嗽的诊治不能完全遵循成人指南，而应该有符合儿童特点的慢性咳嗽诊断与治疗指南。 对此，美国、欧洲、新加坡、澳大利亚以及日本等国均制定了儿童慢性咳嗽的诊治指南。 近年，国内儿科杂志也有这方面的专题讨论、综述以及临床报道，但总体来讲，正处在起步阶段，尚缺乏针对病因的多中心前瞻性流行病学调查，对于慢性咳嗽的诊断与治疗也缺乏统一的标准，因此有必要制定符合我国国情的儿童慢性咳嗽诊治指南。 本指南的制定主要参考了2006年美国胸科医师协会(ACCP）《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》，同时也尽可能结合国内有关临床经验，旨在规范和指导儿科医生对慢性咳嗽的诊断与治疗。 指南初稿于2007年9月在江苏省扬州市召开的《儿童慢性咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会》上广泛征求儿科呼吸界专家及临床儿科医生的意见; 指南的第二稿再次得到中华医学会儿科学分会呼吸学组10余位专家的审核。 在此基础上《中华儿科杂志》编辑部又召开了定稿会，确定了本指南的相关内容：包括儿童慢性咳嗽诊治的循证医学证据水平及推荐等级、儿童慢性咳嗽的定义、病因、诊断及其程序和治疗。 [指南的循证医学证据水平及推荐等级] 见表l [定义] 咳嗽症状持续 4周称为慢性咳嗽 [病因] 一、年龄特征 临床诊断儿童慢性咳嗽时应充分考虑年龄因素，不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2所示 一、年龄特征 二、特异性咳嗽(specific cough) 指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即 咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。 例如： 1. 咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等; 2.伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症; 3.伴随生长发育障碍、杵状指(趾)者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等; 4.伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等; 5.伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。 三、非特异性咳嗽(non-specific cough) 指咳嗽为主要或惟一表现，胸X线片未见异常的慢性咳嗽。 目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。 儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查[E/A]，对这类患儿需要作胸X线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查[E/B]。 非特异性咳嗽的分类 1、呼吸道感染与感染后咳嗽 2、咳嗽变异性哮喘 3、上气道咳嗽综合征 4、 胃食管反流性咳嗽 5 、嗜酸粒细胞性支气管炎 6、先天性呼吸道疾病 7、心因性咳嗽 8、其他病因: (１)异物吸人 (２)药物诱发性咳嗽 (３)耳源性咳嗽 1、呼吸道感染与感染后咳嗽 respiratory infections and postinfectious cough 　　 　许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原体、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于5岁的学龄前儿童。 　急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽 　其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。 感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有: (1)　近期有明确的呼吸道感染史; (2)　咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰; (3)　胸X线片检查无异常; (4)　肺通气功能正常; (5)　咳嗽通常具有自限性; (6)　除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。 2、咳嗽变异性哮喘(cough　variant asthma CVA) CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。 CVA的临床特征和诊断线索有: (1) 　持续咳嗽4周，常在夜间和