培训课件-浅谈肺栓塞的诊治.pptVIP

* 我们着重介绍肺血栓栓塞那么PE的发病率、和死亡率等相关流行病学资料怎么样呢？我么来看看国外的资料 * 发病率和比死亡率如此之高，那么栓子究竟从何而来呢？ * 既然肺栓塞和下至静脉血栓形成关系如此密切，那么我们回顾一下DVT的相关知识 * 著名的细胞病理学家威尔孝提出来血栓形成的三要素，即“血管壁损伤，高凝状态、血流缓慢 DVT具体的形成过程和表现是怎么样的呢？我们回顾一下 * 正常的血管壁和血流呢是不易形成血栓的，当血流缓慢时，那么血液中的各种成分就会在血管壁上沉积下来，当血栓大到一定程度或者遇到什么不稳定的因素时，血栓就会脱落，顺着血流往上，导致PE，具体的过程呢，最后我会用一个短片来详细介绍 * 那么具备哪些因素才是DVT和PE 的高危人群呢？我们来具体的分析一下， * 那么住院患者呢就有更多的因素了，稍有不慎即可形成PE * 具备胸痛、咯血、呼吸困难等典型的肺栓塞表现患者不足30%，大部分的的病人呢是没有特异性表现的，来看一下这个对比，PE和非PE患者各种症状、体征和初步的检查资料均没有太大差异，这就导致了我们临床一线医生，尤其是非呼吸科的医生呢很难早期、及时的引起重视和和处理，我们看一下国外的资料 * 美国一项针对院内尸检报告进行了5年回顾性研究，发现2388例尸检报告中83%的患者腿部发生了DVT，但是住院期间仅19%的内科患者出现症状性DVT，所以DVT的发病比较隐匿. 另外呢大约80%的DVT病例无PE临床表现，尤其是致死性PE在死亡前得到诊断的不足一半，从而是PE比较容易导致误诊、漏诊，而使得其严重后果被忽视。更为严重的是，这些比例低于临床真实发生率。那有一套什么规范的诊断流程来提高诊治水平呢？下边介绍一下华西医院的诊断流程 * 首先就是要对患者常规原因不可解释的症状、体征提出怀疑，然后初步评估，如何评估呢？ * 照念幻灯 我们评估一下前面分享的病历的可能性：无法用我们科的常规原因来解释起心率快，呼吸困难，符合a，患者有阵发房颤、高血压 糖尿病、dvt病史，存在PTE的危险因素，符合b， a和b都符合，那么他属于高度可能。 作出初步评估之后，如果属于高度可能，那么还需要结合具体情况给出一个具体评分， * 那我么看看具体的guoji 上常用的是well‘s评分表，华西医院呼吸科简化后的评分表方便临床实际操作，而黄色的这两项是我根据以前遇到的病例和附二院学习经历加上去的，为什么要加呢？首先年龄可作为一个独立的危险因素，另外 肺血栓栓塞症（pulmonary thrombosis, PTE）， * COPD加重时与PE在症状上并无明显差异，而且COPD、肺心病患者由于血液粘稠度较高、长期炎症刺激后血管内皮损伤，PE发生率就本身可高达25%，所以比较容易混淆。事实上，附二院高分辨率的256CT所作出的CTPA筛查提示，至少有85%的COPD、肺心病病人的细小肺动脉不同程度存在栓塞情况，所以附二院只要超过65岁的COPD、肺心病症状复发加重的患者，入院都使用低分子肝素，至于是否过度治疗，在现行的医疗体制及环境下，宁可错杀一千也不放过一个，其实也没有错杀。加上只为了安全和提高诊断率。我们在回到前面分享的病例，看看他能得几分？ * 本例分享的 肺血栓栓塞症（pulmonary thrombosis, PTE） 评分结束以后呢，要根据不同的得分值来选择诊断策略 * MDCT-多排CT * MDCT-多排CT 而一旦确诊，应该根据患者病情进行分层，以前呢是分类，2008ESC指南强调对PE作出分层 * 要进行分层呢就要首先搞清楚分层的指标 * ＞15%成为大面积肺栓塞 * 直接征象 主页肺动脉 管腔内充盈缺损 。 间接征象 室间隔左移和运动异常，左心室变小 右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 估测肺动脉收缩压增高 鉴别诊断价值 排出威胁生命的其它疾病 鉴别急性和慢性PTE * 多层螺旋CT （MDCT） * 一旦确诊，更具不同的严重程度采取溶栓或者抗凝治疗等不同的处理措施，那么那些患者应该溶栓呢？ * 2008ESC指南：心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗，低危患者不推荐溶栓治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 * 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 * 溶栓治疗有效的主要指标是：(1)