培训课件-社区获得性肺炎的新认识.pptVIP

选择适当抗菌药物初始经验性治疗社区获得性呼吸道感染时应考虑的因素： 抗菌药物特性，以保证选择合适的抗菌药物 特殊人群用药原则，以降低不良反应发生率 没有最好的抗生素，只有最合适的抗生素！ 甲型H1N1流感流行使CAP临床诊治面临新的挑战 CAP病原学诊断困难赋予经验性治疗更沉重的责任 推行体现CAP规范化诊治的临床路径时需要特别重视个体化的处理 临床途径 Clinical Pathway 首先在工业生产管理中提出这一概念，作为生产过程中确立和管理限速性生产步骤的一种方法,称为临界途径（Critical Pathway） Pearson等1995年将其引入医学领域，作为改善医疗护理的一种策略 不同于指南、方案和程序图，临床途径聚焦在决策后允许病人或者病人所需要进行的检查、治疗和护理项目，并拟定特定的时间线。 CAP临床途径 1.计算PSI评分，分出低危组 Ⅰ-Ⅲ组 和高危性 ⅣⅤ组 A.低危组:门诊常规治疗。若有其它原因包括心理问题也可以入院。离开急诊室后48h电话随访。血培养阳性或病情恶化者应重新评估 B.高危组:入院。诊断研究包括血液和痰液培养，抗生素治疗应在到达急诊室或病房后4h内开始，不得因为等待痰标本而延误抗生素治疗 CAP临床途径 2.第2天和此后每天进行病情评估，决定是否适合转换治疗。下列指标提示病情稳定和适合转换治疗: ①T 38℃超过16～24h ②R≤24/min 16～24h ③消化道能耐受口服药物治疗 ④血培养阴性 CAP临床途径 3.出院标准 符合上述转换治疗4条标准，另加： ①住院最初数天中未发现 主治医师意见 严重并发症，如心梗、肺栓塞、心律失常、新的或不稳定心绞痛、气胸或心衰； ②SaO2 92％ 呼吸室内空气 ，严重COPD患者SaO2回到基线水平； ③WBC≤12×109/l CAP临界途径 4.胸部X线随访 住院期间临床情况改善者—不需要 ≥45岁伴吸烟史—第6周摄片随访 ≥55岁者—第6周 5.疫苗 肺炎链球菌疫苗—过去6年内未接种、年龄≥65岁或伴 COPD、慢性心脏病及其他符合指征者 流感疫苗—北半球10～12月住院患者和符合该疫苗接种指 征者 6.病史信息 Marrie TS CAP NY:Kluwer 2001；273 CAP临床途径—证据举例 1269例CAP前瞻性研究，19.7％为肺癌 25/1269 ； 23例次组织学诊断肺炎者中有9例肺炎是肺癌的最初表现： 年龄最轻为47岁； 7/9病人其年龄≥62岁 结论：① 50岁非吸烟者X线随访没有必要 ② 45岁非吸烟者只要无症状，亦无必要随访。 Marrie TJ et al Reapir Med 1994;88:693 临床途径—仅适用于 治疗反应良好、无并发症患者 CAP 住院患者 并发症 39％ Marrie TJ CAP.NY:Kluwer,2001:277 呼衰 13.2％ 肾功能不全 8.8％ 休克 7.5％ 皮疹 2.8％ 心肺骤停 2.6％ 心梗 2％ 心衰 1.8％ 难辨梭杆菌腹泻 0.6％ 推行临床途径应注意 实施规范化诊治程序和措施的同时要特别关注个体化的问题； 控制费用不应当成为惟一目标。据报道，为达到政府制定的节约成本的目标，3年来英国医院忽视医疗质量，导致1200个病人死于非命……为提高周转率催促病人提前出院…..让资历浅的医生承担力所不能及的工作， 生命时报第394期，2010年3月5日） 需要动态管理。 莫西沙星应当成为CAP临床途径的优选 莫西沙星与克拉霉素+阿莫西林/克拉维酸治疗CAP 622例： 退热≤2天 3天实现转换 莫西沙星组 59% 50% 克+阿/克维组 46% 18% ? 莫西沙星序贯、β-内酰胺+大环内酯静脉治疗或改用莫西沙星口服序贯治疗CAP,莫西沙星序贯组平均每例节约费用110美元。 AAC 2002;46:1746-1754 CID2005;40:448-455 莫西沙星优势 抗菌谱 组织穿透力 安全性 莫西沙星---真正广谱的抗菌药物 对G+、G-菌及厌氧菌均有显著的抗菌活性 莫西沙星有良好的组织穿透率 在呼吸道各组织的浓度均较高 肝肾双通道代谢，老年和肝肾功能不全患者使用无需调整剂量 莫西沙星作为新一代氟喹诺酮类抗菌药物具有更为强大的优势 肝肾双通道代谢，安全性更好 老年、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要调整用药剂量 肾功能障碍：包括肌酐清除率 30ml/min/1.73m2的重度患者 轻度肝功能损害：血浆白蛋白＞35g/L；血清胆红素 ＜34.2mmol/L；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长 ＜3s’ 中度肝功能损害:血浆白蛋白28~35g/L；血清胆红素34.2~51.3mm