培训课件-新脑出血规范化治疗.pptVIP

五 辅助检查 ◆头颅CT检查：可显示出血部位、血肿大小和形状、脑室有无移位受压和积血，以及出血性周围脑组织水肿等。（见图） ◆DSA脑血管造影检查：寻找出血原因 ◆MRI 检查： ◆脑脊液检查：颅内压力多数增高，并呈血性，但约25%的局限性脑出血脑脊液外观也可正常。腰穿易导致脑疝形成或使病情加重，故须慎重考虑。 七 治疗 1．内科治疗 （1）一般治疗： ①安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定 时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。 ②对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和 止痛药。 ③头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度， 降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅 内高压。 （2）血压紧急处理:舒张压 100mmHg （3）控制血管源性脑水肿： ①脱水剂：20%甘露醇125-250ml于30分钟 内静滴 ②利尿剂：速尿20-40mg静注。 ③10%甘油溶液：250～500ml静滴 ④激素：酌情应用，以急性期内短期应用 为宜。 ⑤人血白蛋白：5—10g/d,静注。 4 止血剂的使用: 高血压性脑出血原则上不用 5 注意热补充和水、电解质及酸硷平衡：每日液体输入量按尿量+500ml计算,注意防治低钠血症,必要时可全血或血浆及白蛋白等。 （6）防治并发症： ①感染：可给予抗生素治疗,必要时作培养和药敏试验。 ②消化道出血：为丘脑下部植物神经中枢受损引起胃部血 管舒缩机能紊乱而导致消化道粘膜糜烂坏死所致。可用 冰盐水500ml+去甲肾上腺素8-16mg，注入胃内，或甲 氰咪呱0.4～0.6g/d静滴，或选用其它止血剂等应用。 ③高热：系丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象，可 给予物理降温。 ④癫痫发作：可静注安定。 ⑤稀释性低钠血症：限水,补钠. ⑥脑耗盐综合症:补钠. ⑦下肢深静脉血栓形成:肝素. 3.康复治疗 1 防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。 2 功能锻炼： 3 药物治疗：如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络等中药方剂。 4 理疗、体疗及针灸等。 八 预后 ①血肿较大，预后不良。破入脑室者更严重。 ②并发上消化道出血者。 ③并发呼吸道感染者。 ④复发出血。 ⑤血压过高或过低及心功能不全。 死亡率:35—52%，脑干、丘脑及大量脑室出血者更高。 蛛网膜下腔出血 SAH  定义: 是指脑底部动脉或脑动静脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔所致。 分自发性SAH和继发性SAH,占急性脑卒中20%,出血急性脑卒中10%. 病因及发病机理 ⒈病因： 常见: 粟粒样动脉瘤,占75% 其次: 动静脉畸形,占10% 梭形动脉瘤 脑底异常血管网（moya-moya病） 动脉炎 血液病等。 3.病理 血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织，引起无菌性脑膜炎症反应。脑表面常有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随时间推移，大量红细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈色关有不同程度的粘连。脑白质广泛水肿,皮质有斑快状缺血。 诊断及鉴别诊断 1、诊断：突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。 老年人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊。 2、鉴别诊断：（见表） 治疗 原则：控制继续出血、防治血管痉挛、去除 病因和防治复发。 1、内科处理： （1）一般处理： ①绝对卧床4—6周 ②避免诱因 ③给予镇静剂调控血压：160/100mmHg ④控制精神症状 ⑤抗抽搐 ⑥纠正低血钠 ⑦给予大便软化剂 （2）降颅压治疗：可给予甘露醇、速尿、 白蛋白等，必要时可行脑室引流。 （3）防治再出血：常用EACA、PAMBA等，还 可用立止血、止血敏、维生素K3等。 （4）防治血管痉挛：给予钙通道拮抗剂如 尼莫地平、西比灵等。 （5）脑脊液置换疗法：每次缓慢置换出 10—20ml，每周2次。 2、手术治疗 是去除病因、及时止血、预防再出血 及血管痉挛、防止复发的有效方法，应在24—72小时内进行。 预后 动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。 左侧壳核出血 脑池脑室内高密影 后交通动脉的动脉瘤 CT DSA CT ICH SAH 脑出血治疗的特殊问题 对肝素相关的ICH，其主要危险因素是年龄、高血压史、抗凝强度及其它相关的原因如脑白质缺血等。INR值在2～3范围会稳定地提高ICH的发生率，尤其是在3.5～4.5以上时。INR值在4.5以上时每增加0.5，出血的风险就会翻倍。INR升高的程度也与血肿扩大及预后相关。 脑出血治疗的特殊问题 研究显示，口服抗凝药物