培训课件--广州市生育保险政策解读.pptVIP

5、年终清算医疗费用：在一个社会保险年度内，定点医疗机构为参保人提供优质医疗服务且无违反生育保险规定，参保人实际发生的生育医疗费用总额达到定额偿付总额90％以上的，由社会保险经办机构按定额标准全额偿付；未达到定额偿付总额90％的（不含90％），按实际费用额偿付。 6、零星报销医疗费：参保人因急诊在非选定医疗机构就医、经批准在异地就医以及其他符合规定情形发生的生育医疗费用，可凭相关资料申请报销。经审核符合规定的费用低于本市同等级定点医疗机构定额标准的，按实际报销；高于定额标准的，按定额标准报销。 参保人已在选定医疗机构享受产前检查待遇的，只给予报销相应住院分娩费用。属于符合规定的实际住院分娩费用低于本市同等级定点医疗机构住院分娩费用定额标准的，按实际报销；高于定额标准的，按定额标准报销。 7、未按规定就医的医疗费用：参保人参加本市生育保险累计缴费满1年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，可在其分娩、人流、计划生育手术后1年内，由用人单位或参保人凭相关资料向社会保险经办机构申请支付一次性生育医疗费用补贴。补贴限额标准为本市同等级定点医疗机构相应定额标准的60％。 8、不足规定缴费年限医疗费用：在参加本市生育保险期间妊娠或施行计划生育手术但累计缴费未满1年的，可待其累计缴费满12个月后的1年内，由用人单位凭相关资料申请报销，限额报销标准为本市同等级定点医疗机构相应定额标准的80％。 七、生育保险就医管理 （一）定点（协议）医疗机构：社会保险行政主管部门负责确定本市生育保险定点医疗机构。 社会保险经办机构应当与定点医疗机构签订服务协议，明确服务项目、双方权利、义务、责任及有关费用结算标准等事宜，并将定点（协议）医疗机构的名单向社会公布。 （二）就医确认：参保人参加本市生育保险累计缴费满1年的，应当于妊娠满12周后，按以下办法办理就医确认手续： 1、参保人自主选定本市一家定点医疗机构，按规定提供有关资料办理就医确认手续。 2、定点医疗机构将参保人的有关资料传递给社会保险经办机构。 3、经社会保险经办机构审核后，在生育保险信息系统中作出标识，传递给办理就医确认手续的定点医疗机构，该机构即成为参保人“选定医疗机构”。 4、参保人首次在选定医疗机构产前检查时，由选定医疗机构为其打印确认回执，作为参保人的就医凭证。 5、参保人原则上不得改变选定医疗机构。因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更选定医疗机构的，应当持原就医确认凭证和变更事由的相关凭证，向社会保险经办机构申请办理变更手续。 （三）分娩就医规定： 参保人应当在办理就医确认手续的选定医疗机构产前检查和分娩。 参保人选定的医疗机构，其同一法人机构管理的本市其他同等级别的定点医疗机构即可视同参保人的选定医疗机构。 参保人因急诊分娩可在非选定医疗机构就医，待病情稳定后应及时转往选定医疗机构。 （四）转诊规定：参保人因病情需要转往高一级定点医疗机构或专科定点医疗机构诊治，须经转出定点医疗机构科室申请、报该机构医务科同意。转院时，转出、转入定点医疗机构须分别填写《广州市职工生育保险参保人转院登记表》。 （五）异地就医规定：参保人因特殊情况需在异地产检、分娩或实施计划生育的，须在异地就医前经单位确认填写《广州市职工生育保险参保人异地就医申请表》，并携相关资料，经社会保险经办机构审核同意后，可按规定享受生育保险待遇。 （六）计生手术就医规定：参保人需流产、引产或施行计划生育手术的，不需办理就医确认手续，凭符合计划生育规定的证明材料，自主选择本市定点医疗机构就医。 八、其他人员生育保障 （一）未就业配偶：参加本市生育保险的男职工的未就业配偶，可按规定享受本市生育保险待遇。 1、享受待遇条件：同时具备以下条件： （1）未就业配偶持有效的本市失业登记证件； （2)未就业配偶未享受本市或户籍所在地的城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇。 2、待遇范围及标准：未就业配偶只可享受本市生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。未就业配偶享受生育医疗费用的待遇标准，参照本市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行。 3、具体待遇标准： （1）产前检查医疗费用，按每人每孕次300元的标准限额支付。 （2）终止妊娠或者施行计划生育手术发生的门诊医疗费用，按50％的标准支付。 （3）住院期间发生的生育医疗费用，按一级医疗机构85％、二级医疗机构7