培训课件--中枢神经系统肿瘤.pptVIP

根据MGMT表达指导恶性胶质瘤个体化治疗 MGMT强阳性(++)和阳性(+) ：由于存在由MGMT介导的耐药因素，不宜用亚硝脲类药物单药或TMZ五天方案化疗。可选用： ①不含亚硝脲和TMZ的化疗方案，如VM26+DDP； ②亚硝脲类药物或TMZ联合其他药物化疗，DDP在亚硝脲类药物或TMZ给药前24小时给予可降低MGMT转录； ③由于TMZ有自身耗竭MGMT的作用，可选用TMZ较长时间持续用药方案。 MGMT可疑阳性(±)和阴性(-) ：可结合年龄、卡氏评分、病理级别、肿瘤组织中其他分子指标如PCNA、PTEN、TOPOII、GST等的表达，选用亚硝脲类或替莫唑胺单药或与其他药物联合用药方案，也可选用不含亚硝脲类或替莫唑胺方案，客观有效率为35％，疾病控制率为73％ 。 MGMT为应用TMZ治疗恶性胶质瘤中的化疗耐药的指标之一 欧洲癌症研究治疗协作组(E0RTC)、加拿大国立癌症研究院联合多中心Ⅲ期临床试验 GBM N=573 TMZ（75mg/m2) 联合同步放疗6周 + 6周期辅助TMZ （150-200mg/m2，q1-5) 单纯放疗 DT60Gy/30F PFS：5.0个月vs7.2个月 OS：12.1个月vs14.6个月 2年生存率 ： 10.4%vs26.5% 随 机 TMZ联合同步放疗再加6个疗程TMZ辅助治疗已经成为恶性脑胶质瘤的标准治疗方案 染色体1p/19q杂合性缺失（LOH）与少突胶质瘤治疗 染色体1p/19q杂合性缺失的少突胶质瘤患者对化疗敏感，预后好，生存期长。 手术后先行PCV方案或TMZ组成的方案化疗，放疗可推迟，作为复发时的挽救治疗。 单1p LOH的少突胶质瘤患者也对化疗敏感，但化疗疗效持续时间及生存期相对短，需放化疗结合治疗，手术后可先行化疗，化疗结束后尽快行放疗。 1p/19q均无LOH，尤其伴有PTEN突变、10q LOH、EGFR扩增、CDKN2A 缺失和环状强化的患者预后非常差，建议6周同期放化疗，然后序贯周期化疗。 脑胶质瘤放疗后的假性进展 定义：在恶性胶质瘤患者TMZ放/化疗后常常很快出现原有增强病灶体积变大，甚或出现新的增强病变的现象，由于这一表现在影像上酷似肿瘤进展，学者称之为假性进展。 假性进展一般出现在放化疗结束后6个月以内，其中约58%的病人发生在放化疗结束后3个月内，多无临床症状和体征； 假性进展是一种急性炎症反应，与放疗剂量有关，在TMZ治疗的情况下发生率更高、出现更早，在MGMT启动子甲基化情况下反应更重； 影像学表现为放化疗结束后肿瘤内强化范围增大或出现新的强化区，病人无神经系统症状和体征的恶化；PET检查可见病变区糖代谢降低，图像表现为放射性减低区； 假性进展确诊仍需手术病理证实，目前还不能单凭一种检查方法对其确诊，而应将影像学表现与临床表现综合起来加以判断。 复发脑胶质瘤治疗 对复发患者，应该根据复发部位、肿瘤大小、颅内压情况以及患者基本情况综合考虑。 局部复发推荐再手术； 不适合再手术的患者，可推荐放射治疗和/或化疗； 如果以前接受过放疗不适合再放疗者，推荐化疗； 化疗失败者，推荐改变化疗方案和/或包括分子靶向治疗的研究性治疗。 弥漫或多灶复发者，推荐化疗和/或包括分子靶向治疗的研究性治疗。 晚期患者，推荐给予对症支持治疗。 复发脑胶质瘤手术 二次手术：复发与MGMT甲基化状态相关。 患者年龄较轻，一般情况好，KPS评分60分； 第一次手术后病理报告为非高度恶性； 复发肿瘤位于非功能区； 初发与复发间隔时间相对较长（≥12个月）； 第一次手术切除较彻底； 肿瘤有囊性变。 相对良性的脑胶质瘤如神经节神经胶质瘤、中枢神经细胞瘤、毛细胞星形细胞瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、多形性黄色星形细胞瘤、分化良好的浸润性星形细胞瘤、以及少突胶质细胞瘤尤其适合再手术切除。 复发脑胶质瘤放疗 二次放疗： KPS评分70分； 术后复发不宜再手术者； 初发与复发间隔时间相对较长（≥12月）。 恶性胶质瘤的随访 强烈推荐以MRI检查为主的定期随访。放疗后2-6周行MRI检查，以后2-3年内每2-4个月MRI检查一次，三年后每3-6个月一次。 调强放疗的优势及费用 现代影像、放疗设备及技术的进步克服了放射治疗中的诸多不利条件。 影像：PET/CT（解剖学及生物学定位准确） 放疗设备：直线加速器、立体定向 放疗技术：3D适形、调强 普通放疗：解决不了不利条件，目前不推荐使用。 我院已开展调强放疗技术。 调强放疗费用：2万元左右，医保报销90%，新农合报销50%。 中枢神经系统肿瘤放射治疗 分类 颅内肿瘤（原发和继发） 椎管内肿瘤 （原发和继发） 原发或继发于脑组织、脑膜、脑神经、垂体、血管及胚胎残余组织等。 发生于椎管内