胺碘酮治疗病例解析20140731解读.ppt

胺碘酮的临床应用附一病例解析惠州市中心人民医院心内科申健 ①房颤心室率的控制 过去多选用洋地黄制剂。现有证明静注胺碘酮在控制心率上与洋地黄等效二者都可用于心力衰竭(简称心衰)病，胺碘酮不加重充血性心衰，甚至还可以增加左室射血分数，提高病人的活动耐量。应用胺碘酮可以有效的减少猝死率和总死亡率 。二者区别为地高辛无房颤转律功能胺碘酮可复律。胺碘酮用于心衰房颤急诊心率控制 2006年指南为IB推荐。当然非心衰患者阵发性房颤控制室率仍用β受体阻滞剂或非吡啶类钙拮抗剂(Non-DHP-CCB)。 ??? ??? ? ?② 房颤转复 48 h房颤急性复律常选胺碘酮150mg/min静注1mg/min 6 h；0.5mg/min 18 h维持既能控制室率又能转复心律。如24 h不转复者电复律随后采用常规的方法应用胺碘酮(根据我国必威体育精装版的抗心律失常药物指南建议：口服初始负荷剂量600mg/d (平均分为每天3 次服用)，5～7 天后400mg/d(每天2 次服用)维持5～7 天，然后可减至200（100～300）mg/d 维持)。低剂量胺碘酮在药物或电转复后的维持窦性心律、降低心室律、预防反复发作的阵发性房颤或慢性房颤的疗效显著，而且不良反应少。 ③室性心动过速 尤其发生于急性或陈旧性心肌梗死、各种心肌病、左室肥大者、心衰者，静注胺碘酮为唯一首选的药物(Ⅱa类推荐) 。此时胺碘酮用量大于房颤复律 胺碘酮150mg/10min 相隔10～ 30min重复应用直到室速中止再按规范用量静滴维持(0.5～1 mg/min) 通常在24 h内静脉用量不超过2000 mg 。因此如静脉用量已达到900～1200 mg室速仍不中止即使血流动力学稳定建议电转复。在胺碘酮的基础上电转复室速复发机率减少。 ④持续室速/室颤： 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速 2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速 ④持续室速/室颤：预防发作 可以排除急性心机梗死、电解质紊乱或药物等可逆性或一过性因素所致的持续性室速是ICD的明确适应证 无条件安置ICD的患者可给予胺碘酮治疗,按经验应用胺碘酮，优于其他电生理指导下应用抗心律失常药(Prog Cardiovasc Dis. 1996 May-Jun;38(6):419-28. 单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用β-阻滞剂 β-阻滞剂能够减少猝死，改善心功能，改善缺血，减少心衰病人的总死亡率，提倡使用 剂量可参考房颤心室率控制 胺碘酮的副作用 口服胺碘酮的副作用 甲状腺副作用： ——胺碘酮阻碍由T4向T3的转化，产生rT3 ——甲状腺功能检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副作用，可以继续用药 ——慢性长期口服者应定期检查甲功 ——出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，加强监测 ——甲低较甲亢多见 ——有症状应停药。若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药 口服胺碘酮的副作用 肺毒性： ——见于长期大剂量使用者 ——表现为肺泡炎，类似心衰的表现。严重者可致命 ——每次随诊应注意肺部体检，定期复查胸片 ——肺毒性最早期的表现是咳嗽，但病情进展时可出现发热和呼吸困难。胸部X线片显示局部或弥漫的浸润，一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降 ——注意咳嗽，呼吸困难与心衰的鉴别 ——一旦发生应立刻停药，使用糖皮质激素治疗 胺碘酮的副作用 肝脏副作用： ——胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 ——静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温－80所致 ——除肝脏症状外，GPT明显升高。 ——可致命 ——需要立即停药，给予保肝治疗 ——慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功 窦性心动过缓和窦房阻滞 病窦综合症未安置起搏器者 高度传导障碍未安置起搏器者 甲状腺功能障碍 肝硬化或其它肝脏疾病 严重的肺部疾病（特别是广泛肺纤维化） 已知碘过敏 妊娠及哺乳期妇女 与可致尖端扭转型室速的药物合用 禁忌症 禁止与致尖端扭转型室速的药物合用 与华法令合用时，可增加后者的抗凝作用， 需监测INR，调整剂量 与洋地黄合用时，可增加后者的血中浓度， 必要时减半量服用 与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平 药物间相互作用 药物与ICD 胺碘酮增加除颤阈值,注意调整ICD阈值 胺碘酮减慢室速发作时的频率，注意调整ICD感知参数 调整药物剂量： 减少室性心律失常发作 减慢VT发作时频率，使血流动力学趋于稳定，易 于通过超速抑制的方法终止发作 随访 目的：采用最佳的有效剂量，最大程度地减少副作用，监测和处理毒副作用 注意药物相互作用 第一年3个月一次, 此后每6个月一次查甲状腺功能、肝功能、胸片 治疗期间避免低钾 胺