第19章治疗充血性心力衰竭的药物.pptVIP

第十九章治疗充血性心力衰竭的药物 内容提要 心力衰竭的病理生理学及治疗心力衰竭药物的分类 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 利尿药 β受体阻断药 强心苷类 扩血管药 非苷类正性肌力药 教学基本要求 掌握肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、β受体阻断药治疗CHF的基本作用原理与应用。 熟悉治疗CHF药物的分类，强心苷类对心脏的作用、作用机制、中毒机制、临床 应用及不良反应扩血管药治疗CHF的机制。 了解非苷类正性肌力药的作用及应用。 概述 ：1,慢性或充血性心力衰竭（Chronic or congestive heart failure,CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病的终末阶段，是指在适当的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织所需要的一种病理状态，又是一种超负荷的心肌病，即泵衰。临床表现为呼吸急促、疲乏、水肿等。 2,慢性心力衰竭亦称慢性充血性心力衰竭，是指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持心排血量。分为左侧、右侧心力衰竭和全心衰竭。 常见病因 风湿性心脏病 高血压 缺血性心脏病 心肌炎 主动脉瓣狭窄或关闭不全 室间隔缺损 肺原性心脏病 肺动脉瓣狭窄等 ?症?状 (一)左心衰竭：主要表现为呼吸困难，按其渐进 性严重程度，表现为劳力性呼吸困难，端坐呼 吸，阵发性夜间呼吸困难，急性肺水肿等。?还 有咳嗽、咯血、心悸、乏力等症状。 (二)右心衰竭：由于各脏器慢性持续性淤血、水 肿，可有食欲不振、恶心、呕吐、体重增加、 腹胀、腹痛和尿少、夜尿等。 ?(三)全心衰竭：左、右心衰竭的临床表现同时 存在，呼吸困难、咳嗽、咯血、心悸、食欲不 振、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等。 第一节 心衰的病生及药物分类 一.心衰时的功能与结构变化： 1.功能变化：心收缩性减弱，心率加快、前后负荷及心肌耗氧量增加，心肌收缩或舒张功能障碍。 2.结构变化：促使心肌细胞凋亡；心肌组织纤维化；心肌肥厚与重构。 补充： 前负荷：肌肉在收缩前就处于某种程度的被 拉长的状态 后负荷 肌肉开始收缩时遇到的阻力或负荷。 二.神经内分泌变化 早期代偿，晚期代偿失调。 1.交感神经激活 是最敏感的调节与代偿机制，血中去甲肾上腺素含量增加。 2.RAAS的激活 ： 作用来得慢但持久，使血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）增多，以及肾素、醛固酮、去甲肾上腺素释放增加； 血中及心肌所释放的AngⅡ也明显升高。促使心血管的原癌基因异常表达（c-fos、c-myc等），引起心肌重构肥厚。 三、心肌肾上腺受体信号转导的变化 严重心衰时 β1受体密度降低，其下调可使心肌免受过量去甲肾上腺素之害而得到保护。 同时?1受体与兴奋性G s蛋白脱偶联，Gs量减少或活性降低而使效应降低，呈减敏现象。 总结： 四、药物分类 强心苷类 是一类选择性加强心肌收缩性的苷类化合物，来源于植物的提取有效成分，临床应用治疗心血管疾病历史悠久。 常用药物代表有：洋地黄毒苷（Digitoxin）、地高辛（Digoxin）、去乙酰毛花苷（Deolanoside,又名西地兰）、毒毛花苷K（Strophanthin K） 药理作用 原理 ⑴ 降低窦房结自律性，减慢心率（负性频率）：通过增强迷走神经活性，加速窦房结细胞的K+外流，增加最大复极电位，使自律性降低 ⑵ 提高浦氏纤维的自律性（正性自律性）：通过抑制浦氏纤维的Na+-K+-ATP酶，使胞内缺K+，减少最大复极电位，导致自律性提高。是强心苷中毒引起心律失常的机制 ⑶ 减慢房室结传导性（负性传导）：与增强迷走神经活性有关。 ⑷ 缩短心房肌有效不应期：是迷走神经促K+外流所介导。 第五节 强心苷类 （二）对神经和内分泌系统的作用：兴奋交感神经引起心律失常，降低RAAS活性 （三）利尿作用：增加肾血流量和肾小球的滤过功能。直接抑制肾小管Na+-K + -ATP酶，减少肾小管对Na+的重吸收，促进钠和水排出，发挥利尿作用。 （四）对血管的作用：收缩血管，使外周阻力上升 临床应用： 1、CHF：凡是收缩功能障碍者，都可用强心苷，伴房颤者是最佳选择。⑴对高血压病、轻度心瓣膜病、轻度先天心脏病所致者为最佳适应症。⑵对甲状腺机能亢进、贫血等为相对适应症。⑶对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。 2、心房颤动：通过抑制房室结传导性，阻止心房过多冲动进入心室，产生保护心室作用。 3、心房扑动：通过缩短心房肌不应期，将心房扑动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗作用。 不良反应