表1.22007年酒泉市计划免疫、GAVI项目调查表.docVIP

表1.2 2007年酒泉市计划免疫、GAVI项目调查表 （供对乡级单位检查使用） 调查单位 调查者 调查日期 一、经费投入及筹资机制 1、是否有对从事卫生防保工作的乡级人员的经费补助? 1 是 2 否 □ 如是，三种任选一种: 按机构补助，每乡镇卫生院每年 万元 □□ 或，按工作人员补助，平均每人每年 元 □□□□□ 或，按服务人口补助，平均每人每年 元 □□□□□ 2、是否有对从事卫生防保工作的乡村医生的经费补助? 1 是 2 否 □ 如是，补助标准平均每人每年 元 □□□□ 其中，县级财政补助每人每年 元 □□□□ 3. 计划免疫疫苗注射（服务）费收费标准 卡介苗 脊灰 百白破 麻疹 乙肝 乙脑 流脑 收费标准（元/人次） 二．预防接种服务形式： 1乡集中接种门诊 2村定点接种 3入户接种 三、冷链管理 1、是否有专人负责冷链管理。 是 □，否 □ （负责人 ） 2、是否有疫苗管理及冷链管理制度。 是 □，否 □ 3、是否有疫苗领取分发登记。 是 □，否 □ 4、是否有温度记录： 是 □，否 □ 疫苗存放温度是否符合要求：（如不符合要求请简要说明） 是 □，否 □ 5、是否有过期失效疫苗 ：（如有失效疫苗请简要说明） 是 □，否 □ 6、帐苗（注射器）是否相符: 是 □，否 □ 7．2007年8月底本级冷链设备情况： 四、常规免疫监测 1、本年度上报常规报表情况：应报 次，实报 次，及时报告 次，缺报 次 ，迟报 次。 2、本级常规报表保存是否完整。 是 □，否 □ 村级常规报表上报、保存是否完整。 是 □，否 □ 五. 流动儿童管理（流动儿童：指户口不在本区县，且居住3个月（含）以上） 5.1 有无流动儿童人口资料？ 1 有 2 无 □ 5.2 是否开展流动儿童接种率监测工作？ 1 是 2 否 □ 六、GAVI项目管理 1、项目疫苗、注射器是否专帐管理。 是□，否 □ 2、本单位是否承担接生工作。 是□，否 □ 如是，请填写下表: 本年 出生数 首针卡 填写数 首针卡填写 规范完整数 首针卡填写 不规范完整数 首针及 时接种 首针不及 时接种数 数 率％ 数 率％ 七、安全注射与预防接种副反应报告 1、一次性注射器消毒、销毁记录是否完整。 是□，否 □ 2、是否建立预防接种副反应登记本。 是□，否 □ 3、本年度是否发生预防接种副反应。 是□，否 □ 如发生，与接种 疫苗有关，是否填写完整的报告卡并上报。是□，否 □ 八、儿童预防接种证查验工作 1、本年度（或上年度）是否收到上级下发的儿童预防接种证查验通知。 是 □，否 □ 2、本年度（或上年度）是否开展预防接种证查验工作。 是 □，否 □ 九、宣传 1、是否开展4.25宣传。 是 □，否 □ 2、宣传计划、通知、总结是否齐全。 是 □，否 □，部分□ 十、培训 1、本年度已开展的培训工作 ： 培训内容 培训 时间 参加 人员 有无培训 资料 有无报 道册 有无培训小节 备注 2、准备开展的培训工作： 。 十一、其他 1、是否使用新版《甘肃省新生儿乙肝疫苗接种登记单》（三联单）。 是 □，否 □ 2、一类疫苗是否收费。 是 □，否 □ 安 全 注 射 调 查 表 调查单位 调查者 调查日期 1． 截止2007年6月计划免疫注射器使用情况 1只使用一次性注射器 2只使用自毁型注射器 3只使用玻璃注射器 □ 4混用（一次性注射器和自毁型注射器） 5混用（玻璃注射器和一次性注射器或自毁型注射器） 2．预防接种器材总数量 卡介苗专用注射器 乙肝疫苗专用注射器 玻璃注射器 高压蒸汽消毒锅 冷藏包 冰排 镊子 3．一次性注射器和自毁型注射器使用后，如何处理 □ 1 接种点自行处理 2 县统一回收 3 乡统一回收 4． 一次性注射器使用后，处理方式： □ 1 统一焚烧 2深埋 3废品再生 4丢弃 5其他，请注明 5．处理一次性注射器记录 1完整 2不完整 3无 □ 6．高压或煮沸消毒记录 1完整 2不完整 3无 □ 操 作 技 能 调 查 表 冷藏包的使用 卡介苗和麻疹疫苗的稀释操作 3．吸取百白破疫苗前的疫苗准备 吸取疫苗的操作方法 5．皮肤消毒 接种后观察时间