中医思维和临证试题.pptVIP

临证 国内学者分析了cITP和rITP中医证型分布规律： 发现cITP和rITP证候要素发生率依次为：气虚血瘀阴虚血虚阳虚血热痰浊。其中气虚、血瘀、阴虚3个证候要素发生率都在50%以上，气虚证的发生率在80%以上；证型组合以复合证型为主； 临证 综合以上证型分析，“血热妄行”仅存在于急性期。 其余各型以“虚”为主。 （附注：中成药升血小板胶囊主方为犀角地黄汤，主治血热妄行，建议中成药应在辩证基础上使用。） cITP和rITP的病位在脾肾肺，以脾肾两虚，肺脾气虚为本，瘀阻络脉为标，病程中常见反复的风邪上扰之象。因此，气虚是cITP和rITP的基础证候要素 临证 临床中观察证实多数cITP和rITP 以神疲乏力等气虚证候为主，肌衄、鼻衄、齿衄等出血证候较少。按中医理论分析，多为病程日久、气血亏虚以及与治疗相关其它因素等所导致气虚、阴阳失和之证。 临证 我们以益气通阳为治疗大法。 拟益气通阳汤作为治疗CITP基本方，加减运用临证取得较好疗效。 主方：太子参、炒白术、土茯苓、炙甘草、桂枝、白芍、锁阳、仙灵脾、川萆薢、双花、公英、生姜、大枣。多用于有咽喉等慢性感染者。 方中参苓术草，取四君子之意健脾益气，顾气虚之本；锁阳、仙灵脾益肾助阳，益火补土；方中桂枝汤调和营卫，顾护肺卫，既有助于紫癜的吸收，也有利于抵御外感邪热侵扰，一举两得之功。 临证 或：党参、清半夏、黄连、黄芩、茯苓、炙甘草、桂枝、白芍、锁阳、仙灵脾、川萆薢、生姜、大枣。多用于有幽门螺旋杆菌感染者。 临证 中医历来有“桂枝动血”之说，既往临床血证病人很少应用桂枝。 我们试从理论和实践两方面分析： 理论上桂枝汤不但可用于外证调和营卫，用于内证还能调和阴阳。 尤在泾、吴谦以桂枝汤方为“安内攘外”、“助正气，去邪气”之方。 近代学者叶橘泉先生认为桂枝汤可改善虚弱儿童体质。 临证 我们临床实践中应用含桂枝汤方剂于cITP和rITP病人亦无出现出血加重现象。 cITP和rITP疾病过程中经常有慢性咽炎、慢性泌尿生殖系感染等慢性感染加重导致血小板计数骤然下降而病情加重的病例，这正是由于cITP和rITP病人有缺陷的免疫应答功能引起。 临证 而桂枝汤实有双向调节作用，这正与cITP和rITP病人常自相矛盾地表现“免疫缺陷”和“自身免疫”同时存在相契合。 我们临床用之，常见用药后儿童体质改善、遇外感后非但血小板数不再像之前下降，反而会明显上升，此时距cITP痊愈已不远了。 临证 我们研究证实：益气通阳汤为主方加减治疗cITP和rITP取得了较好的疗效；儿童疗效尤好。 CITP患者机体免疫紊乱中Treg细胞和CD5+B细胞比例下调及功能缺陷、以及总T细胞、CTL细胞、NKT细胞、CD3DR+活化T细胞的功能亢进是其致病机制中重要环节。治疗后指标的改善进一步佐证这些因子在发病机制中的作用。 治疗无效病人CD3+CD8+ CTL细胞和CD3+DR+细胞高表达，并不因治疗干预而下降，说明CTL细胞和CD3+DR+活化T细胞是CITP疾病进程中关键性因素。 谢 谢 临证 骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes,MDS）是一组起源于造血干/祖细胞的获得性克隆性疾患 是造血干/祖细胞长期积累的多重突变，形成髓系克隆性扩增。 MDS以骨髓无效造血、长期的进行性难治性血细胞减少、高风险向急性白血病转化为特征。 临证 MDS各年龄组均有发病,老年人较多见 在欧美资料中,发病率为6.5/10万,大于70岁者高达 20-35/10万，已超过白血病发病率，成为严重威胁人类健康的疾病。 我国尚无MDS确切发病率统计，但发病率渐增，我国发病较国外年轻化。 迄今为止,MDS的病因尚未阐明。 有关MDS的发病机制，近年有了一些线索及研究结果，但确切的发病机制仍未明了。 临证 染色体异常改变是异常克隆造血的标志。 MDS的染色体异常检出率60%-75%，已发现的MDS染色体异常种类已超过200种。 国内最常见的染色体异常发生频率依次为+8（31%）， -7/7q-（13%），-20/20q-（12%），5q-（9%）， -18（5%）， -21（5%），i(17q)(5%), -Y(4%)； 而西方最常见的染色体异常为5q-（36%），-7/7q-（21%），+8（16%），-20/20q-（7%）； 临证 目前 MDS的治疗概况：MDS的治疗原则，对于低危和中危I患者,主要是刺激残存正常造血干/祖细胞的造血能力和(或)改善MDS异常造血克隆的造血效率,从而改善患者的生活质量。对于中危II和高危患者,则是试图根除MDS异常造血克隆,恢复正常造血。 造血干细胞移植是目前唯一可以治愈MDS的手段，