第八版儿科学--溶血尿毒综合征概念.pptVIP

* 血红蛋白下降、血涂片见形态异常红细胞（三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等） 血小板明显下降，血小板抗体阴性，骨髓检查巨核细胞正常可与特发性血小板减少性紫癜区别 Coomb试验阴性，但肺炎链球菌感染引起者Coomb试验常呈阳性 血液检查 * 可见不同程度的血尿、红细胞碎片 严重溶血者可有血红蛋白尿 还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型 尿常规 * 典型HUS虽有致病性大肠杆菌引起腹泻的前驱病史，但因病原在体内可能很快被清除，大便培养常阴性 无腹泻前驱史或肺炎链球菌感染的患儿，应尽早进行非典型HUS的评估，这些病人有复发的风险、预后较差且治疗措施也有所不同 病原学检查 * 有助于明确诊断并可估计预后 急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急性期过后病情缓解时进行 肾活检病理表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞 肾活检病理检查 * 诊断 有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本病的诊断 症状不典型者可做肾活检，如发现显著的小血管病变和血栓形成有助诊断 * 治疗 无特殊治疗，主要是抗感染、补充营养、控制高血压、维持水电解质平衡 尽早进行血浆置换和透析是治疗的关键 * 治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似 强调严格控制入水量、积极治疗高血压及补充营养、维持水电解质平衡 提倡尽早进行透析治疗 急性肾衰竭的治疗 * 尽可能少输血，以免加重微血管内凝血 当血红蛋白低于60g/L时，应输新鲜洗涤红细胞2.5～5ml/(kg·次)，于2～4小时内缓慢输入 必要时可隔6～12小时重复输入 纠正贫血 * 用以恢复前列环素（PGI2）活性 因正常成人血浆中含有抗T-F的抗体，肺炎链球菌产生的神经氨酸酶可使红细胞膜、血小板膜和肾小球内皮细胞膜上的T-F抗原暴露，因此肺炎链球菌所致的HUS患者禁输血浆，以免加重病情 输注新鲜冰冻血浆 * 用于严重病例，特别有神经系统症状的病人 与新鲜冰冻血浆联合使用，疗效较好 对补体调节异常所致的非典型HUS病人，更建议早期应用，以改善预后 血浆置换 * 抗凝、抗血小板和抗纤溶治疗 因有增加严重出血的危险，应避免使用 抗菌药物 抗菌药物虽可清除产生志贺样毒素的细菌，但会增加毒素的释放，不建议使用。但肺炎链球菌感染存在时，应积极抗感染治疗 肾移植 部分进展至慢性肾衰竭，可肾脏移植，但肾移植后可再发本病 其它治疗 * 预后 D+HUS，经积极对症、支持治疗，其病死率降至5%以下，但20%~30%可伴有不同程度的肾功能不全 D-HUS的预后较差，死亡或发生终末期肾病的比例20%~80% 早期诊断，尽早进行血浆置换和透析是降低急性期HUS病死率、改善预后的关键 * 儿科学 * 溶血尿毒综合征Hemolytic Uremic Syndrome * 定义及特点 各种病因所致的血管内溶血的微血管病 以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三大症状为临床特点 好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾衰竭的常见的原因之一 * 临床分型 典型HUS 非典型HUS 又称腹泻后HUS（post-diarrhea HUS, D+HUS） 占全部病例的90%左右 继发于产志贺样毒素（Shiga-like toxin, Stx）的致病性大肠杆菌感染 75%的病例与大肠杆菌O157：H7感染有关 该病菌寄生于家畜的肠道，常通过污染的食物或饮水播散 又称无腹泻HUS（non-diarrhea HUS, D-HUS） 约占10%的病例 病因不明，可散发、部分有家族史 该型预后较差，病死率高达25%，约50%的病人进展至终末期肾病 * 非典型HUS进展 非典型HUS为补体调节异常性疾病 编码补体调节相关蛋白基因的突变，导致补体旁路途径过度激活，增加非典型HUS的易感性 H因子、I因子、膜辅助蛋白（MCP）等 参见：Noris M, Remuzzi G. N Engl J Med 2009;361:1676~1678 * 非典型HUS的诱因 感染：包括细菌感染（如肺炎球菌）和病毒感染（如人类免疫缺陷病毒） 药物：如环孢菌素、他克莫司、丝裂菌素C、顺铂、吉西他滨、氯吡格雷、噻氯匹定、奎宁等 其他：系统性红斑狼疮、肿瘤、恶性高血压、器官移植等 * 发病机制 血管内皮细胞损伤 志贺样毒素、神经氨酸酶、内毒素等 补体旁路途径过度激活 前列环素（PGI2）合成减少 释放的von Wilebrand因子 释放血栓素引起血管收缩 血管内微血栓形成 血小板聚集 血小板消耗减少 红细胞机械性溶血 肾小球血管血栓、内皮肿胀、GFR下降 * 病理 以多脏器微血管病变，微血栓形成为特点 肾脏是主要的受累器官 急性期肾小球内皮细胞肿胀，内皮下纤维素沉积，毛细血管壁增厚；肿胀的内皮细胞与基膜分离可呈双轨样改变 * 病理 系膜细胞无明显增生，系膜区纤