骨科大手术后抗凝时限与肺栓塞防治详解.pptVIP

仅供内部使用 仅供内部使用 仅供内部使用 仅供内部使用 骨科大手术后抗凝时限与肺栓塞的防治南昌大学第一附属医院骨科关节病区 李晓峰 L.CN.GM.01.2015.2790 大部分的VTE发生在患者出院后 Douketis JD, et al. Arch Intern Med 2002; 162: 1465-71. 前瞻性荟萃分析，纳入6089例髋膝关节置换术患者，研究髋膝关节置换术后院内预防及院外不预防情况下的VTE发生率 60%的致死性PE发生在院外 66.7%的非致死性VTE发生在院外 非致死性VTE发生率的比例 院内（预防7-10d） 院外（无预防） 致死性PE发生率的比例 一项骨科术后PE 10年随访研究 入组3954例髋部骨折行内固定、THR或TKR术后患者抗凝治疗10d PE发生率1.3% 平均发生时间为： THR：35(5- 94)天 TKR：24(1-173)天 Acta Orthop Scand 2003; 74 (3): 299-304 骨科大手术后PE发生风险持续24-35天 THR术后35天是VTE的高风险期 Yngve FY,et al. Chest 2012;141;e278S-e325S THR：髋关节置换术 术后（d） 症状性VTE（累计发生率%） ACCP 9指南指出：THR术后若不抗凝，VTE发生风险持续存在 为什么术后35天是VTE的高风险期？ THR 2 1 3 高凝状态 （创伤或下肢、髋部手术） 循环瘀滞 （活动受限） 血管壁损伤 （创伤或手术） 骨科大手术 骨科大手术全面涉及维柯氏三角，容易发生VTE。 THR术后35天仍存在循环瘀滞 外周静脉排血量（ml/100ml/min） 术后时间（日） THR术后下肢平均静脉排血量减少持续存在 McNally MA，et al. J Bone Joint Surg Br 1993;75:640-4. 共纳入413例髋关节置换术患者，分别在术前、术后、出院前不同时间采用应变容积描记术测量患者术肢和非术肢的静脉血流情况，研究关节置换术对外周静脉循环的影响 外周静脉排血量（venous outflow，VO）：VO是四肢外周静脉血液动力学的主要参数之一，异常说明排血量降低。 p0.05 THR术后35天D-二聚体持续升高 Dahl OE, et al. Thromb Res 1995; 80:299–306. 纳入12例髋关节置换术后患者，采用低分子肝素预防VTE，比较预防35天组与预防6天组D-二聚体的差异。结果显示，预防35天组较预防6天组更显著降低D-二聚体浓度（两组间D-二聚体血浆浓度-时间曲线下面积比较：P=0.02） 35天抗凝显著降低THR术后高凝状态 术后35天组间P=0.035 术后35天组间P=0.043 张恒, 林剑浩, 等. 髋关节置换术后高凝状态与抗凝时限研究.《中华医学杂志》 40例THR患者，随机分为利伐沙班短期抗凝组（7天）和延长抗凝组（35天），比较THR后利伐沙班延长抗凝35天与短期抗凝7天对患者高凝状态的影响 凝血酶-抗凝血酶(pg/ml) 凝血酶原片段F1+2(pg/ml) ACCP9 的推荐 CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278S–e325S 对于行骨科大手术的患者，建议骨科手术后延长抗凝预防治疗35天，而非10-14天（2B） 延长疗程血栓预防能进一步降低骨科大手术后VTE发生率 荟萃分析： 9项研究 (THR/TKR)：大多数为THR患者 使用了低分子肝素或普通肝素 N = 3999 延长疗程（30-42天）血栓预防降低静脉造影确诊的DVT和症状性VTE发生率 Eikelboom JW et al. Lancet 2001;358:9–15. 19.6% 9.6% 3.3% 1.3% 发生率 (%) 0 10 20 30 静脉造影确诊的 DVT 症状性 VTE 安慰剂/无治疗 延长疗程预防 院内预防，随后: 疗效：5周利伐沙班 vs. 5周依诺肝素，能更显著降低THR术后VTE发生率，且不增加大出血风险 p0.001 p0.001 RRR 70% RRR 88% 1 Eriksson et al. N Engl J Med 2008;358:2765–2775 p=0.22 p=0.18 疗效：5周利伐沙班 vs. 2周依诺肝素，能更进一步降低THR术后VTE发生率，且不增加大出血风险 Kakkar et al., Lancet 2008;372:31–39 p0.0001 p0.0001 p=0.004 0.1 0.1 RRR 79% RRR 88% RRR 80% 安全性：5