肝性脑病 稍整理1.doc

氨以非离子型氨（NH3）和离子型氨（NH4＋）两种形式存在，两者的互相转化受pH梯度影响（NH3＋H＋ NH4＋）。氨在肠道的吸收主要以NH3弥散人肠黏膜，当结肠内pH＞6时，NH3大量弥散入血；pH＜6时，则NH3从血液转至肠腔，随粪排泄。 ① 干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足；② 增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具抑制作用（见下述）；③脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，可促进氨与谷氨酸合成为谷氨酰胺，当脑内氨浓度增加，星形胶质细胞合成的谷氨酰胺增加。谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，其增加不仅导致星形胶质细胞而且也使神经元细胞肿胀，这是HE时脑水肿发生的重要原因；④氨还可直接干扰神经的电活动。 【诊断和鉴别诊断】 1～4期HE的诊断可依据下列异常而建立： ① 有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础； ② 出现精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤； ③ 有肝性脑病的诱因； ④ 反映肝功能的血生化指标明显异常及（或）血氨增高； ⑤脑电图异常。 （一）及早识别及去除HE发作的诱因 1．慎用镇静药及损伤肝功能的药物 2．纠正电解质和酸碱平衡紊乱 3．止血和清除肠道积血 4．预防和控制感染 5．其他 注意防治便秘 （二）减少肠内氮源性毒物的生成与吸收 1．限制蛋白质饮食 2．清洁肠道 3．乳果糖或乳梨醇 4．口服抗生素 （三）促进体内氨的代谢 1．L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 2．鸟氨酸-α|á-旷酮戊二酸 3．其他 谷氨酸钠或钾、精氨酸 等药物理论上具降血氨作用 （四）调节神经递质 1．GABA/BZ复合受体拮抗剂 氟马西尼 2．减少或拮抗假神经递质 支链氨基酸 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）过去称为肝性昏迷（hepatic coma），是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，PSE）强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。 关于HE的发病机制目前主要有如下假说： （一）神经毒素 氨是促发HE最主要的神经毒素。虽然肾脏和肌肉均可产氨，但消化道是氨产生的主要部位，当其被吸收后通过门静脉进入体循环。肠道氨来源于：①谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺 NH3＋谷氨酸）；②肠道细菌对含氮物质（摄入的蛋白质及分泌的尿素）的分解（尿素 NH3＋CO2）。氨以非离子型氨（NH3）和离子型氨（NH4＋）两种形式存在，两者的互相转化受pH梯度影响（NH3＋H＋ NH4＋）。氨在肠道的吸收主要以NH3弥散人肠黏膜，当结肠内pH＞6时，NH3大量弥散入血；pH＜6时，则NH3从血液转至肠腔，随粪排泄。健康的肝脏可将门静脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰胺，使之极少进入体循环。肝功能衰竭时，肝脏对氨的代谢能力明显减退；当有门体分流存在时，肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环，血氨增高。前述的许多诱因均可致氨的生成和吸收增加，使血氨更进一步增高。 氨在HE中的致病作用是基于以下两个事实：① 90％的HE患者动脉血氨明显升高；② 降低血氨的措施对部分HE患者有效。游离的NHs有毒性，且能透过血脑屏障。氨对脑功能的影响是多方面的：① 干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足；② 增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具抑制作用（见下述）；③脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，可促进氨与谷氨酸合成为谷氨酰胺，当脑内氨浓度增加，星形胶质细胞合成的谷氨酰胺增加。谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，其增加不仅导致星形胶质细胞而且也使神经元细胞肿胀，这是HE时脑水肿发生的重要原因；④氨还可直接干扰神经的电活动。 （二）神经递质的变化 1．γ|?-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）神经递质 大脑神经元表面GABA受体与BZ受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体，共同调节氯离子通道。复合体中任何一个受体被激活均可促使氯离子内流而使神经传导被抑制。过去认为，大脑抑制性神经递质GABA/BZ的增加是导致HE的重要原因。近年的大量实验表明，脑内GABA/Bz的浓度在HE时并没有改变，但在氨的作用下，脑星形胶质细胞：BZ受体表达上调。临床上肝功能衰竭患者对苯二氮卓类镇静药及巴比妥类安眠药极为敏感，而BZ拮抗剂如氟马西尼对部分肝性脑病患者具有苏醒作用，支持这一假说。 2．假性神经递质 神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素、乙酰胆碱