内科18--2014山大授课消化1.pptVIP

内科学(8th)（消化系统疾病）济南市中心医院消化内科 王德荣（MD. PhD. PROF.） 第四篇 消化系统疾病 第一章 总 论 消化系疾病的范畴 1）消化道与消化腺 2 )器质性疾病与功能性疾病 3）临床医学的完整观点 4) 疾病谱逐渐变化：肿瘤、肝病 功能性疾病方面,非酒精性脂肪肝等。 20世纪消化领域发生两次革命，改变历程 1）消化内镜的产生、发展，由诊断到治疗 2）幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）的发现 1983年Marshall和Warren在Lancet 发表文章。 Hp相关性疾病：胃炎/消化性溃疡/胃癌/ MALT淋巴瘤 --2005年度诺贝尔奖 第二节 消化系统重要诊疗技术 内镜诊疗 可直接观察消化管腔内的各类病变，并可取活组织作病理检查。又可将影像作永久记录，供复查时对比。 胃肠镜 胃镜 结肠镜 内镜技术：直视，放大，色素成像，窄带成像，激光共聚焦成像等。 内镜治疗：止血、息肉切除、异物取出，粘膜切除早癌等。 胶囊内镜 动态观察小肠腔内病变，消除检查盲区，安全无痛苦优点。缺点是不可控和无法取活检。 推进式小肠镜 检查过程可控，可吸引和注气，取活检和做治疗。 经内镜逆行胰胆管造影(ERCP) 既可诊断又可进行内镜下治疗如取石，切开、扩张，支架置入和内外胆管引流。 超声内镜(EUS)检查 可了解病变来自管壁的层次和周围临近脏器情况。如观察粘膜下病变,如平滑肌瘤、癌肿侵犯深度、范围和淋巴结转移情况等。 实 验 室 检 查 （一）乙肝病毒 的诊断 乙肝病毒五项 (HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb)：是否感染及复制状态 HBV-DNA定量检测 反映病毒复制水平。 HBV基因分型、耐药突变株检测等 临床上检测乙肝五项和DNA水平来决定是否抗病毒治疗和疗效评价。 组织病毒学检测 HBsAg HBeAg HBVDNA （二）幽门螺杆菌检测 对于慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌和胃MALT淋巴瘤诊疗有重要价值。 1 非侵入性方法; 14C 或 13C尿素呼气试验。尿素酶分解尿素产氨（氨已经被同位素标记）。 2 侵入性方法 做胃镜取活检标本： 1、组织切片染色镜检（银染、Giemsa、免疫组化）； 2、尿素酶试验阳性者(粉红色)； 3、在微氧环境下细菌培养。 胃粘膜组织切片染色镜检是检测金标准之一，细菌培养科研常用。 （三）肝功能评估 1 肝脏合成功能 血清白蛋白 仅由肝细胞合成，肝脏合成功能减退时，明显降低。 血浆凝血因子 绝大多数凝血因子肝脏合成，尤其是维生素K依赖因子。肝脏受损时合成减少，凝血时间延迟。 胆固醇 70%肝脏合成，肝脏受损时下降。 2 肝细胞破裂 ALT和AST存在细胞质中，肝细胞破裂时释放入血，明显增高。 “胆酶分离”现象是肝细胞严重坏死的表现。 3 胆红素代谢 反映肝细胞损伤和胆汁淤积 肝功能评估应结合临床表现、影像资料、化验检查和病理检查来综合判断。 临床常用Child-Pugh分级评分。 影像学诊断 1 超声检查B超普遍应用于腹腔内实质性脏器检查。包括肝胆胰脾等，从而发现肿瘤、结石、脓肿、囊肿、腹水、肿块等。 超声引导下穿刺、引流等治疗。 彩色多普勒超声可观察肝V、门V和下腔V等，有助于门脉高压诊断。 无创，价廉，重复性好等优点，列为首选筛查项目。 2 X线检查 腹部平片或透视:可显示腹腔积气,肠腔气液面及结石阴影,为胃肠穿孔、肠梗阻、肝胆胰结石提供确切诊断依据。胃肠钡餐造影:是观察胃肠器质性疾病的常用方法,可检出息肉 、肿瘤、憩室和溃疡等，对食管裂孔疝和胃粘膜脱垂诊断价值较大，优于内镜。 　小肠灌肠造影：显示梗阻的原因和部位。门静脉及下腔静脉造影有助于门脉高压诊断。 经皮肝穿刺胆管造影可鉴别胆管的梗阻部位和病因。 选择性腹腔动脉造影有助于肝和胰腺肿瘤诊断和鉴别诊断，对于不明原因消化道出血也有重要价值。 3 电子计算机X线体层扫描 (CT)分辨能力和敏感度高，对病灶定位和定性效果好。对腹腔内实质性脏器特别是肝胆胰等脏器的占位、结石、脓肿及囊肿等有重要诊断价值。 对于空腔脏器的恶性肿瘤能发现其壁内病变和腔外病变，并明确有无转移，对分期也有一定价值。 4 磁共振