大学生医保零星报销申请表（门诊用）.docVIP

大学生医保零星报销申请表（门诊用） 年 月 日 姓 名 身份证号码 学 号 发票金额 联系方式 送交材料 1、门诊发票（ ）张 2、费用明细清单（ ）张3、证明材料 ( ) 张4、其它（ ）张 统筹支付范围费用 门诊类型 统筹支付范围费用 报销比例 报销金额 备注 校医院 市定点 异地 报销金额（合计） 经办人 审 核： 负责人审批： 领款人： 年 月 日 ………………………………请用黑笔填写，不得涂改，沿虚线整齐裁切，否则拒收……………………… 大学生医保零星报销申请表（门诊用） 年 月 日 姓 名 身份证号码 学 号 发票金额 联系方式 送交材料 1、门诊发票（ ）张 2、费用明细清单（ ）张3、证明材料 ( ) 张4、其它（ ）张 统筹支付范围费用 门诊类型 统筹支付范围费用 报销比例 报销金额 备注 校医院 市定点 异地 报销金额（合计） 经办人 审 核： 负责人审批： 领款人： 年 月 日 ………………………………请用黑笔填写，不得涂改，沿虚线整齐裁切，否则拒收……………………… 大学生医保零星报销申请表（门诊用） 年 月 日 姓 名 身份证号码 学 号 发票金额 联系方式 送交材料 1、门诊发票（ ）张 2、费用明细清单（ ）张3、证明材料 ( ) 张4、其它（ ）张 统筹支付范围费用 门诊类型 统筹支付范围费用 报销比例 报销金额 备注 校医院 市定点 异地 报销金额（合计） 经办人 审 核： 负责人审批： 领款人： 年 月 日