膀胱炎病历模板（2020年-2021年）.pdfVIP

姓 名：陈 ** 性 别：女 年 龄： 51 岁 民 族：汉族 住 址： *** 婚 姻：已婚 出生日期： 1976-07 证件号码： ***** 工作单位：暂无 职 业：农民 详细地址： **** 联系电话： - 联 系 人：陈 ** 关 系：本人 入院日期： 2017-10-31 病历完成日期： 2017-11-8 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉 ：尿频、尿急、尿痛、伴发热一周，加重 1 天 0 现病史： 一周前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达 38.7 C,继而出现尿频，尿急， 尿痛，夜尿次数多达 4-5 次，当时自认为是 “感冒”引起，未予以重视， 在家自服解热药 “克 感敏”每次二片，每日三次，第三天发热症状消失，尿频、尿急，尿痛依然存在，入院前 1 天上述症状加重，伴有尿道口红肿，尿道小便时刺痛，今为求诊治，前来我院，门诊检查以 “膀胱炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神一般，饮食一般，小便频数，大便正 常，体重无明显减轻。 即往史： 平素体质一般，否认“结核”传染病史；无手术外伤史；无药物过敏史；无输血史， 无献血史；预防接种随社会进行。 个人史： 生于原籍，无长期外地居住史，无不良嗜好。 月经史 ：初潮年龄： 15 岁，行经天数： 4-5 天，间隔天数： 28-30 天，经量中等，色暗红， 无痛经史， 46 岁闭经。 婚育史： 适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史： 父母健在，否认家族遗传性 及 传 染 性 疾 病 史 。 体 格 检 查 T 36.8 ℃ P 78 次/ 分 R 19 次/ 分 BP 125/85mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神一般，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄 染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等 圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻 通畅，鼻中隔无偏曲， 鼻腔无异常分泌物， 无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀， 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩 擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心 前区无隆起，心界无扩大，心率 78 次/ 分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，前列腺区压痛 （+），肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如， 生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清，精神一般，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作，步入病房。查全身皮 肤黏膜无红疹、 湿疹 、丘疹及黄染，全身未触及肿大淋巴结。头颅大小正常无畸形，睑结膜 无充血水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻唇沟正常，口角无歪斜，伸舌居中，口唇无 发绀， 咽部无充血红肿， 扁桃体无肿大。 颈软无抵抗， 颈静脉无怒张， 肝颈静脉回流征阴性， 气管居中，甲状腺两叶对称，无肿大及结节，未闻及