第三节钾的异常.docVIP

第三节　钾的异常 　　本节考点　　（1）低钾血症病因、临床表现和治疗　　（2）高钾血症病因、临床表现和治疗　　血清钾正常值为3.5～5.5mmol／L　　高钾血症：血钾5.5mmol／L　　低钾血症：血钾3.5mmol／L　　　　（一）低钾血症　　病因：　　1.摄入钾过少：长期进食不足；医源性：补液不补钾；　　2.排出过多：　　①经肾排出：利尿剂（排钾）、肾小管性酸中毒、盐皮质激素（醛固酮：保钠排钾）过多；　　②消化液丧失：呕吐、持续胃肠减压、肠梗阻、肠瘘等；　　3.细胞外钾向细胞内转移：大量输注葡萄糖和胰岛素。　　　　临床表现：　　（1）肌无力：肌无力为最早表现，先为四肢，继而延及躯干和呼吸肌，然后软瘫、腱　　反射减退或消失；　　（2）胃肠道：出现肠麻痹，应考虑低钾。　　低钾为什么导致肌无力/肠麻痹等抑郁状态？　　低钾导致静息电位与阈电位之间的差值增加了，更不容易激发兴奋了，所以就抑郁了！！　　　　　　（3）心脏：传导和节律异常。　　兴奋性增高，自律性增高，传导性降低。　　低钾对心脏的影响　　　　低钾的典型心电图表现：　　但不是诊断的必要依据!　　心电图：早期T波低平、变宽、双相或倒置；随后ST段降低，QT间期延长，U波出现。　　（4）碱中毒：尿呈酸性（反常性酸性尿）。　　为什么？　　①K+由细胞内移出，与Na + ， H +的交换增加（3K+交换2Na+和1H + ），细胞外液H +浓度降低 ；　　②远曲肾小管Na+ K +交换减少， Na+ H +交换增加，使排 H +增多。　　　　治疗：　　1.治疗低钾的病因，减少钾的丧失。　　2.补钾时的两个上限：　　①浓度40mmol／h；　　②速度20mmol／h。 　　为什么补钾不能操之过急？　　答：细胞外液钾总量仅60mmol，如果补钾过快，血钾浓度急剧升高：相当于谋杀！！　　3.重要原则：见尿补钾！　　尿量超过40ml／h后，再从静脉补钾。　　4.临床实际补钾使用10%Kcl：一举两得！　　①K+:补钾；　　②CL-:有助于减轻碱中毒。 　　1g氯化钾=13.4mmol钾　　（二）高钾血症　　病因：（与低钾血症比较）　　（1）摄入钾过多：应用含钾的药物，输入库存血。　　（2）排出钾过少：急性肾衰，应用保钾利尿剂，盐皮质激素（保钠排钾）不足。　　（3）细胞内钾向细胞外转移：溶血、组织损伤（挤压综合征），酸中毒等。　　　　临床表现：　　①有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱。　　②严重的高血钾有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。　　③常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心脏停搏（最严重！）　　　　除极化阻滞：静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低的现象。　　　　现在，就容易理解了：　　①急性轻度高钾（5.5-7.0mmol/L）,的确是兴奋了。感觉异常、刺痛；心肌兴奋性增高，心室颤动。　　②急性重度高钾（7.0-9.0mmol/L）:肌肉软弱无力甚至麻痹，机制：静息电位几乎接近阈电位水平，使快钠通道失活，细胞处于去极化阻滞状态而不能兴奋；心肌兴奋性减低，传导性减低，心脏骤停。　　③慢性高钾血症：细胞内外钾浓度变化不大。心肌兴奋性变化不明显。　　典型的心电图表现（尤其血钾超过7mmol／L时）：　　早期T波高尖（典型表现），QT间期延长，随后QRS增宽，PR间期延长。　　治疗　　（1）减少进入：立即停止摄入钾。　　（2）增加排出：排K+利尿剂，利尿。　　（3）使K+暂时转入细胞内：　　静脉注射5%碳酸氢钠溶液　　用25%葡萄糖溶液加入胰岛素静点　　（4）应用阳离子交换树脂　　（5）透析疗法　　（6）减轻心肌损害：10%葡萄糖酸钙静脉注射 第四节　其他类型的体液代谢失调 　　　　本节考点:　　（1）体内钙的异常　　（2）体内镁的异常　　（3）体内磷的异常　　体内钙的异常：　　血清钙浓度为2.25～2.75mmol／L。　　（一）低钙血症　　病因：　　①急性胰腺炎　　②坏死性筋膜炎　　③肾衰竭　　④胰及小肠瘘　　⑤甲状旁腺受损　　低钙临床表现及诊断　　神经肌肉的兴奋性增强，如容易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足搐搦、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，以及Chvostek征和Trousseau征阳性。　　血清钙测定低于2mmol／L时，有诊断价值。　　治疗　　①应纠治原发疾病。　　②同时用10%葡萄糖酸钙20ml或5%氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症状。　　③如有碱中毒，需同时纠治，必要时可多次给药。　　④对需要长期治疗的病人，可服乳酸钙，或同时补充维生素D。　　（二）