左乳癌术后化疗胸闷心痛病例讨论20880详解.docVIP

左乳癌术后化疗并发胸闷、心悸中医护理病例讨论 一、病历资料介绍 1.现病史:陈慧玲，女，56岁，因“左乳癌术后化疗3程后1周，胸闷痛半天”于2014年7月24日入院。 患者于2014年5月13日在本科室行左乳癌改良根治术，术后病理结果回报：左乳浸润性导管癌，术后行第1--3周期EC方案，（CTX0.9g,法玛新140mg）化疗后无特殊不适，2014年7月24日凌晨4点患者无明显诱因下突发胸闷痛，伴呼吸不畅，无肩背放射痛，无头晕头痛，与体位活动无明显关系，患者遂于急诊就诊，查血常规、肝功能、心酶、肌钙、心电图未见明显异常，予吸氧、补液支持后症状稍缓解，患者为求进一步系统治疗由急诊拟“左乳癌术后”收入我科。患者有高血压病史2年，最高血压150/70mmHg，服用倍他乐克及甲磺酸氨氯地平片控制血压，自诉血压控制情况可。 入院症见：患者神清，精神疲倦，乏力，胸闷痛，呼吸不畅，无肩背放射痛，无头晕头痛，与体位活动无明显关系，左乳癌术后改变，纳眠一般，二便调。 既往史：2002年因子宫肌瘤行子宫全切术，具体情况不详，2014年5月于我院住院期间诊断高脂血症、高尿酸血症；否认糖尿病、肾病等内科病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认重大外伤及输血史。 其他情况： 出生并生活于本地，无特殊嗜好，已婚育，14岁初潮，44岁绝经，既往月经规律，G2P1A1，32岁初产，共哺乳10月余，家人均体检。否认家族恶性肿瘤病史。 中医征见：患者神志清楚，精神疲倦，乏力，胸闷痛，呼吸不畅，左乳癌术后改变，纳眠一般，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。患者因手术、化疗后损伤脉络，血不循经而外溢，血载气，气随血溢而致气血两虚。气随血溢，气虚则复致血虚，成虚虚之体，气虚则神疲乏力，舌质淡红，苔薄白，脉沉细均为气血两虚之象。 辅助检查：入院后行心电图、心脏彩超，24小时动态心电图均显示结果正常。 中医诊断：乳癌（岩）（气血两虚） 西医诊断： 1.恶性肿瘤手术后随诊检查（左乳癌） 2.乳腺恶性肿瘤 浸润性导管癌（左乳癌 pT3N0M0,IIB 期） 3.高血压病 4.高脂血症 5.高尿酸血症 治疗原则： 低流量吸氧，补液支持，中药温补心阳，针灸、艾灸温通经络，情志疏导。 3. 护理专科评估： 评估项目 健康功能形态护理评估 健康认知-健康管理形态 患者不吸烟不喝酒，患病前健康良好。患病后遵医嘱行化疗治疗。 营养-代谢形态 患者食欲好，无偏食。无假牙，无咀嚼不便，无吞咽困难。 排泄形态 大便1次/天，小便正常。 活动-运动形态 患者平常无身体锻炼的习惯。 睡眠-休息形态 患者每晚10:00睡觉，夜间睡眠差，易醒，醒后难以入睡，患病后担心疾病，睡眠欠安。 认知-感知形态 患者听力、记忆力正常，无感知异常，对手术的术前术后注意事项不甚了解。 自我认知-自我概念形态 患者情绪焦虑，焦虑自评量表SAS焦虑自评量表SAS 序号 题目 没有或很少时间有。（1分） 有时有（2分） 大部分时间有。（3分） 绝大部分或全部时间都有。（4分） 评分 1 我觉得比平常容易紧张和着急（焦虑）。 2 我无缘无故地感到害怕（害怕）。 3 我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐）。 4 我觉得我可能将要发疯（发疯感）。 5 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（不幸预感）。 6 我手脚发抖打颤（手足颤抖）。 7 我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛）。 8 我感觉容易衰弱和疲乏（乏力）。 9 我觉得心平气和，并且容易安静坐着（静坐不能）。 10 我觉得心跳很快（心慌）。 11 我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏）。 12 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的（晕厥感）。 13 我呼气吸气都感到很容易（呼吸困维）。 14 我手脚麻木和刺痛（手足刺痛）。 15 我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良）。 16 我常常要小便（尿意频数）。 17 我的手常常是干燥温暖的（多汗）。 18 我脸红发热（面部潮红）。 19 我容易入睡并且一夜睡得很好（睡眠障碍）。 20 我做恶梦。 总分统计 重度焦虑。