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内分泌教学查房 一般情况 姓名：林杰 性别：男 年龄：24岁 籍贯：浙江乐清 婚姻：未婚 民族：汉族 职业：健身教练 入院时间：2014-3-4 10:26 入院诊断：糖尿病酮症 简要病史 主诉：口干多饮，消瘦4月余。 现病史： 患者4月前出现口干多饮，消瘦，无恶心呕吐，无尿频尿急，4月来体重减轻约10kg，3-3至当地医院查尿酮体++++mmol/L， 葡萄糖（末梢血）15mmol/来，诊断为糖尿病酮症，现为求进一步诊治，故来我院，门诊拟糖尿病酮症收住。 患者自起病来，神志清，精神稍软，胃纳一般，睡眠可，大便黄软，小便清长，体重变化如上所诉。 既往史： 既往体健。否认高血压，冠心病病史；否认肝炎结核传染病病史；否认药物，食物过敏史，否认手术外伤史，否认输血史。 个人史： 生长发育良好，未婚，无吸烟喝酒习惯，否认吸毒冶游史，否认疫区接触史，否认毒物，放射物，粉尘接触史。 家族史： 否认两系三代，家族性遗传病史和肝炎结核等传染病者，父母健在。 体格检查 入院检查： T35℃，P104次/分，R18次/分，BP124/82mmHg， 身高：179 体重72 BMI：122Kg/m2。 跌倒评分 0分 braden评分23分 日常生活能力－MBI评定100分? 神志清，精神状态良好，巩膜无黄染，结膜无苍白，颜面无浮肿，浅表淋巴结未及肿大，甲状腺未及肿大，两肺呼吸音清，心界不大，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区无扣痛，双肾区无扣痛，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，双侧足背动脉搏动尚可，伸舌居中，鼻唇沟对称，两下肢病理征（-）。 化验及特殊检查 2014-3-3 葡萄糖15mmol/l 总胆固醇 12.31。甘油三脂4.31。低密度脂蛋白7.52 mmol/l 2014-3-4 尿酮体15（++++）mmol/l。尿糖56（++++）mmol/l。糖化血红蛋白 13.9%乳酸 2.4mmol/l。C-反应蛋白 35.40mg/L 2014-3-4 血清氯103mmol/l。血清钠 141mmol/l。血清钾 3.76mmol/l ,血清酸碱度 7.340。剩余碱 -9.3mmol/l。缓冲碱。38.7mmol/l 标准碳酸氢根17mmol/l。碳酸氢根 14.8mmol/l（酸中毒） 2014-3-5 血清钾 2.92mmol/l 2014-3-10血清钾3.48mmol/l，总胆固醇 7.39，甘油三脂1.21。低密度脂蛋白5.3 mmol/l C-反应蛋白4.22mg/L 血糖谱 入院随机血糖为17.6mmol／L 血酮 6.6mmol／L 凌晨 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 3-4 17.6 22.6。 6.8。 10.7。 13.3 3-5 11.1 9.4。 12.1。 14.9。13.4 11.8。 13.7 3-6 13.2 11.7。 16.4。 17.5。12.1 相关治疗 双黄连口服液10ml po tid。 清咽滴丸4粒SL tid pc（3-5 患者诉咽喉痛，无发热。） 埃索美拉唑镁片20mg po qd ac （可能是胃不好）阿托伐他汀片（降血脂）氯化钾缓释片1g po tid （血清钾 2.92mmol/l）NS500ml＋kcl 10ml＋vit B6 200mg ivgtt。NS500ml＋Kcl10ml ivgtt?胰岛素泵（优泌乐）持续注射 早餐前 追加10U。中餐前 追加8U。晚餐前 追加8U?临时医嘱： 血清钾 2.92mmol/l。kcl 20ml po st！ 血糖相关治疗 3-4 5:00-21:00 0.8u 21:00-5:00 0.6u 3-6 5:00-21:00 0.9u 21:00-5:00 0.7u 3-8 5:00-21:00 1u 21:00-5:00 0.8u 3-9 睡前血糖18.1 特充6u 3-10 中餐后血糖17.3 优泌乐4u NO1:潜在并发症：酮症酸中毒；低血糖反应。 预期目标： 护理措施： （1）酮症酸中毒的护理：护士应准确执行医嘱，以确保液体和胰岛素的输入。应密切观察病人的意识状况，每l～2h留取标本送检尿糖、尿酮体及血糖、血酮体等。 （2）低血糖护理：当病人出现强烈饥饿感，伴软弱无力、恶心、心悸甚至意识障碍时，或于睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生。发生低血糖时，采取的措施包括：有条件应先做血糖测定，然后进食含糖食物，静脉推注50%葡萄糖和肌注胰高