执考病案演示文稿分析报告.ppt

执考——病案分析 南阳医专一附院 副主任医师 张 明 河南省放射医师学会委员 南阳市放射学会副主任委员 南阳市医疗质量管理学会副主任委员 南阳市医患纠纷人民调解委员会副主任委员 南阳市医师学会常务理事 南阳市法学会常务委员 《中国医院管理》杂志社特约记者 《医院报》特约通讯员 病例分析包括诊断、鉴别诊断及其依据、进一步检查项目及治疗原则。 答题要点一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断 、诊断依据和进一步检查。 　1. 诊断一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：? 1)慢性支气炎合并感染? 2)阻塞性肺气肿? 3)肺原性心脏病? 4)心功能几级要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。 2. 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。3. 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种。 4.进一步检查：举几个例子供大家体会一下：胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移)；胸片（有无肺转移)心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤（脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线 5.治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目需要提醒的是，每年都有考生把病史采集和病例分析混为一谈，完全跟着第一部分来，20分就全扣了。 　　第一站考试，二级及以上医院特别是正在轮转实习的考生在这两项考试中表现突出，即使不看书通过也没问题，但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。病史采集和病例分析新增的内容也是笔试的考试重点，在技能复习时结合笔试内容，对后面的笔试非常有益。　　最后还是要强调：卷面整洁者不多，丢分冤枉。估计是答题时间短，心理紧张的缘故，但字迹一定要工整。 1病历分析例题－右额颞急性硬膜外血肿 ［病例摘要］ 男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。 体检：BP 139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinskis Sign阳性。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿 　(二)诊断依据 有明确的外伤史 2.有典型的中间清醒期 3.头部受力点处有线形骨折 4.出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断(5分) 　　1.急性硬膜下血肿及颅内血肿：同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT 三、进一步检查(4分) 头颅CT平扫 四、治疗原则(3分) 急诊行开颅血肿清除术 2右髋关节后脱位 ［病例摘要］ 男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时 四小时前患者乘公共汽车，左下肢搭于右下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。 检查：全身情况良好，心肺腹未见异常。 　　骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈屈曲内收内旋畸形。各项活动均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被动活动均可，右下肢感觉正常。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据(8分) 　(一)诊断 右髋关节后脱位 　(二)诊断依据 典型的受伤机制 2.大粗隆上移 3.典型的右下肢畸形表现 4.右下肢其它关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤 二、鉴别诊断(5分) 1.股骨颈骨折和转子间骨折 （骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈曲内收外旋畸形） 三、进一步检查(4分) 　　右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折 四、治疗原则(3分) 　　1.无骨折或只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮索引固定 　　2.如髋臼后缘有大块骨折或粉碎骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开腹位与内固定 4张力性气胸 ［病例摘要］ 男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载 查体：Bp 80/50mmHg，脉搏　148次/分，R　40次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反