腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理.pptVIP

80年代有作者怀疑心跳骤停可能是： CO2气栓、哮喘发作或通气不足导致低氧血症或高碳酸血症 腹膜牵拉导致迷走神经反射等 CO2气栓 CO2气栓发生率很低，但后果十分严重 CO2在血中有很强的溶解性，少量吸收入血仅引起PaCO2增高以及中心静脉压升高 但当气腹压力过高、CO2吸收过多或同时伴有静脉系统的损伤或注气时气体直接进入静脉内则可发生气栓 CO2气栓主要发生在注气的最初阶段。当病人有腹腔手术史时更易于发生 进入循环系统的大气泡可将下腔静脉或右心室流出道阻塞迅速发生循环衰竭 也可发生反常气栓，即当右心室压增高时可使已关闭的卵圆孔开放，使气体进入左心，发生脑栓塞、冠状动脉气栓等 CO2气栓的症状、诊断（1） 与气体进入静脉系统的速度和量以及栓塞的部位有关，达到一定的量时就会出现临床症状 中枢神经系统可出现双侧瞳孔散大、皮质盲、意识障碍，偏瘫甚至深度昏迷 呼吸系统可出现呼吸困难、发绀、脉搏氧饱和度降低，PetCO2突然降低、甚至降到零。其中PetCO2突然降低有时最先出现 CO2气栓的症状、诊断（2） 循环系统可出现低血压、心动过缓或心律失常或室性心动过速、心血管衰竭、甚至心跳骤停 心脏听诊可闻及“磨房样杂音”。经食道多谱勒检查可发现心腔或下腔静脉有典型的气体噪音、主动脉血流降低等 如果气栓发生在冠脉系统，可出现短暂的异常室壁运动、心外膜下缺血，心电图V1－V5可出现缺血损伤的表现 CO2气栓的预防 注气速度不应超过1L/min, 腹内压不要超过12mmHg CO2气栓的治疗与处理 停止气腹 头低左侧卧，使气体离开右心室流出道 吸入高浓度氧减少CO2气栓体积 必要时放置中心静脉或肺动脉导管吸出气栓 体外心脏按压可将气栓挤碎，易于解除梗阻 高压氧更为有效 （六）重视麻醉选择与处理 不能因为下腹部腹腔镜 手术的位置低，或认为手 术简单或手术时间较短， 要重视其对机体的影响 腹腔镜手术对机体影响及麻醉处理 一、气腹和腹腔镜手术 对机体的生理影响   （一）气腹对呼吸系统的影响 气腹—腹内压骤然增高 膈肌上移、运动受限 胸内压增高 肺顺应性降低 底部肺段受压、肺活量、功能残 气量减少、肺泡死腔量增大 气道峰压增高，通常20mmHg 气腹期间合并肺不张33%, 使肺内气体分布更不均匀 生理死腔量/潮气量比值增大 膈肌上抬，隆突向头侧移位，气管导管尖端可移位或进入支气管（术中不明原因低氧血症） 通过增加潮气量 ，增加25%~30%的分钟通气量， 可使PaCO2 保持在气腹前水平 2. 心肺功能正常的病人 3. 心肺功能异常者 即使MV增加80%，PaCO2仍超过89mmHg 随着潮气量（VT）的增加，有可能升高气道压，导致血液动力学急剧变化和肺的气压伤 （二）气腹对循环系统的影响 IAP的机械压迫对血流动力学干扰最明显 增高的IAP对循环系统可产生两种完全相 反的作用 其结果取决于机体对IAP变化的不同反应 血液从腹内脏器和下腔静脉向心脏 回流，心脏前负荷增加 下腔静脉阻力增高，血流速度减慢， 淤血及血栓形成 肺容量降低，气道阻力增高，回心 血量减少，心脏前负荷降低 压迫腹主动脉，外周阻力（SVR） 明显上升，心脏后负荷增加 腹膜伸展，引起迷走神经兴奋， 心肌负性变力性和变时性 心脏受压造成舒张障碍、移位 1. IAP与MAP的变化不同步 MAP在解除气腹后不能立即恢复到气腹前的水平。提示IAP不是引起气腹期间血液动力学变化的唯一因素 2. 血容量的影响 血容量正常：高IAP迫使腹内脏器的血液 流出，加快静脉回流，心输出量增加 血容量不足：高IAP压迫下腔静脉， 回心血量减少，心输出量下降 ? 血容量不足 腹腔脏器灌流量降低，腹膜对CO2的吸收减少，影响了血液循环中的CO2吸收与排出，延长气腹对血液动力学和血气等生理参数的影响 3. 严重心功能障碍者 IAP为15mmHg时 可使MAP升高 SVR升高 心输出量明显下降 CVP、PAP也有增高 提示此类病人的心输出量明显下降主要是由于左心室后负荷增加所致 Preoperative morbidity and anesthesia-related negative events in patients undergoing conventional or laparoscopic cholecystectomy 1048例LC