病历书写讲义.pptVIP

转变观念、应对挑战、写好每份医学文书 昆明市儿童医院:陈祝 病历书写的定义 什么是病历？ 病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。 为什么要书写病历？ 传统意义上: 医疗资料的收集和保存 医疗信息的传递和共享 医学思维的训练与养成 现代法律意义上： 2、医疗病历成为记录隐私信息的文书 病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾 现代法律意义上： 3、医疗病历成为为财务管理服务的文书 越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单） 一些仅涉及财务报销的文书（如自费药物使用协议书）成为病历的内容 写好病历必须具备的基本素质 一、搞清楚病历的组成： 1、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录 二、最基本的书写要求 客观、真实、准确、及时、完整 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语 三、最基本的医学素质 主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现 四、严格的时限要求 病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 努力提高病历书写的能力，写好医疗法律文书 转变认识 1、 当前病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据），你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。 写好病历应注意的细节 1、注意病历上的签名 所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。） 2、按照规定书写查房记录(特殊查房记 录的书写） 疑难病案讨论记录书写要求： 指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切的病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、讨论意见等。 3、病历修改方式符合规范 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了 4、书写内容要有法律敏感性 书写实际内容，不能只走形式 手术记录不能照搬模板，应有特色，事实求是 避免病历记录缺陷导致医疗纠纷 5、死亡记录及死亡讨论的书写规范： 死亡记录：要求由住院医师书写。要求死亡记录于患者死亡后24小时内完成。 内容包括： 死亡病例讨论的书写要求： 对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁，于死亡一周内进行。 要求如下： （一）、 急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走 告知内容：留观的重要性；不留观存在的潜在医疗风险；谁对这些风险承担责任。 记录并签字 （二）、 知情同意书签署中的特殊问题： 一般应当由患者本人签署同意书 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 （三）、 患者或其家属放弃检查、治疗： 告知内容：该项检查、治疗的必要性和风险； 放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治； 放弃检查、治疗的责任承当 记录并签字 （四）、 患者未经医务人员许可私自外出的 不得同意患者请假外出： 发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及家属，告知其危害，及时回病房，并做记录 （五）、 使用外购药品的病历记载问题： 原则上不用外购药品，但面