医院单病种结算中存在的问题及解决建议.pdfVIP

财经纵横 医院单病种结算巾存在的问题及解决建议 张晶韩菊北京大学第三医院住院处 摘要：“看病难、看病贵”是一直以来困扰广大人民群众的一大难题。随着医疗保险制度在社会的全面铺开，更多的人享受到了国家 给予的优惠政策。电话预约、网上预约等措施有效解决了看病难的问题。看病难解决了，但如何解决看病贵的问题就成为医患之间新的矛 盾焦点。为了控制日益增长的医疗费用，寻求一种合理的控制办法。单病种付费方式成为医院的首选。 关键词：单病种；结算；实施措施 中图分类号：Ikl97．3文献标识码：A 文章编号：1001-828X(2011)07-0169-01 一、单病种付费产生的背景 结算还是做为美容成形使用进行结算将直接影响到医疗保险中心对医 在我困传统的医疗费J}J支付方式是按项目付费。这是基于病人的 院统筹基金的支付。 身体素质、治疗条件、医疗发展水平的不同而采取的医疗费用支付方 四、解决办法 式，即病人需要对医院的治疗赞朋无条件的买单。随着医院逐步提高 做为医院的住院结算部门，住院结算科的医保结算T作不再是简 医疗质量，对临床诊疗过程程序、步骤的设计日趋科学合理．形成了 单的录入、分解、结算过程．而是参与医院的医保管理工作，通过结 科学合理的临床路径．促进了医院支付方式的进步和完善，促进了医 算及时发现存在的问题，与临床医d-．JJ口强沟通。宣讲医保政策．有效 院由传统的项目支付方式向现代病种支付方式发展。 降低医院损失，提高经济效益．发挥管理作用，强化管理职能，使住 二、我院实施的情况 院结算科的工作由结算型转向结算管瑚型。我们在医院的现有模式下 北京大学第二医院是一家卫牛部部管的三级甲等医院，医院始 通过对“单病种结算”的科学化、规范化管理，有效减少医院损失。 终坚持患者至|：的宗旨，把为更多患者解除病痛当做自身的职责和使 1．事前控制。通过采用合理结算方式．对住院费用分割结算，从 而减少医院损失。 命。自卫生部2004年8月下发单瘸种试行文件至今。单病种付费方式 已经在我院顺利推广实施。截至20lo年．底，已有16种疾病在我院采用 2．事巾_1二预。通过医保单病种结算发现问题．加强政策宣讲。提 了单病种付赞方式。医院在取得经济效益的同时也取得了良好的社会 高医生对单病种政策的了解。 效益。做为医院的住院费JH结算部门，在实际工作中我们发现了一些 3．事后分析。通过分析医保拒付原因，采取有效措施，减少医院 单病种结算当巾存在并亟待解决的问题。 损失。 三、存在的问题 五、建议 1．主诊断的确定。单病种是针对某一单纯疾病使用手术治疗后， 1．基下以t=问题。医院应从自身寻找原因．通过改变单病种管理 医疗保险巾心按照疚病种类支付固定金额医疗赞用的方式。但医院在 模式．争取效益最大化。首先制定单病种临床诊疗规范和配套措施。 实际治疗过程中，为方便忠者，本着以人为本的宗旨．对于两种以上 建立合理的医疗{51}用结构。医院应根据单病种的不同情况制定检查、 疾病可以在一次手术巾完成的．往往在一次手术中解决。在实际结 治疗标准．制定流程模式和疗效判定标准，即合理的临床路径。在充 算巾．我们曾经遇到很多这样的事例．我们称之为“买一送一”。例 分保证医疗质量的前提下对诊疗过稃规范化．控制不必要的检查。努 如：胆囊切除于术与结节性甲状腺肿物切除同时进行；子宫平滑肌瘤 力降低药品收入比例，从而形成合理的单病种付赞体系。 切除与阑尾切除同时进行；胆囊结石切除与阑尾切除同时进行．如果 2．加强医保政策宣传力度。医务人员应伞呵了解医保政策，以便 按照单病种结算。那么在结算过程中我们就会遇到以下两个问题：① 更好的将医保政策与医疗诊治相结合．从而控制不合理、不必要的支 主诊断排列顺序问题。胆囊结石手术与非毒性结节．性甲状腺肿同属于 出。 单病种支付范围．但两种疚病的医疗保险统筹基金的支付并不相同。 3．实行科主任负责制．制定单病种考核方案。通过科主任负责制 第一、第二诊断的