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其他凶险型疟疾 超高热型：体温42℃以上 冷厥型：休克表现 胃肠型：类似急性胃肠炎 水肿型：急性肺水肿表现 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰 发生前有脑、肾并发症 复发与再燃 复发 初发经过治疗，临床症状及原虫血症均消失后又出现发作。90%以上的复发见于初发痊愈后3-6月 恶性疟、三日疟、输血后疟疾无复发(Why?) 再燃 初发后免疫力不高，或未经过彻底治疗，临床症状受到控制，但血中疟原虫未完全消失，一旦免疫力降低，原虫再次增殖，引起临床发作。多见于病愈后1-4周 黑尿热 起病急骤，先寒战、发热、伴有腰痛，酱油样尿(血红蛋白尿) 常呈极度衰竭状态，口干、脉细数，呕吐等也很明显 可有谵妄、昏迷等表现。严重者发生急性肾功能不全 并发症 急性肾小球肾炎 见于恶性疟、间日疟等疟疾凶险发作；少尿、蛋白尿、管型尿，抗疟治疗有效（原因？） 肾病综合症 主要为三日疟反复发作后，也见于恶性疟，抗原抗体复合物沉积肾基底膜所致；进行性蛋白尿，贫血与水肿。早期治疗可有效，晚期无效（原因？） 诊断依据 流行病学资料 ＋ 典型临床表现 ＋ 确诊依据 查找疟原虫 厚血片吉姆萨染色找疟原虫，薄血片甲醇固定后吉姆萨染色确定疟原虫种类, 发冷期及发作6小时内血内疟原虫最多 骨髓涂片检查阳性率更高 反复多次血涂片、骨髓涂片查找疟原虫，一次血片阴性不能排除诊断 28岁女性，工程师，非洲出差归来10天发热，无规律性，最高体温39?C，先后按“上感”、“咽喉炎”处理，未行血涂片查找疟原虫，起病第4天出现血压下降(80/50mmHg)、血小板减少， 血涂片发现“恶性疟环状体”。 2012.7.2 22:08开始蒿甲醚静脉用药，先后出现“DIC、烦躁、抽搐、肺水肿”，抢救无效死亡。 死亡诊断：恶性疟疾凶险发作（休克、脑炎、肺水肿、肝损害、肾功能衰竭） 环状体或裂殖子 Gametocyte 实验室检查 血象 白细胞、粒细胞增加；多次发作后贫血，大单核比例上升 PCR法：敏感度－１０个疟原虫／mL血液 吖啶橙荧光染色法、富含组胺酸蛋白２浸渍片：恶性疟诊断 Lancet Infect Dis. 2006;6(9):582-8 血清免疫学检查：抗原检测有助于早期诊断 预后 间日疟、三日疟、卵形疟预后较好 恶性疟死亡率较高 婴幼儿、诊治延误、多重耐药死亡率高 脑型疟疾死亡率9％－31％ 治疗 治疗原则 抗疟药物 控制复发传播 凶险发作 黑尿热治疗 治疗原则 尽早使用抗疟药控制发作，防止凶险型发作 彻底治疗，防止复发或慢性化（疫区病人?） 有溶血病史或G-6-PD缺乏者忌用伯氨喹啉 明确五个问题： 疟原虫种类、原虫血密度、疫区耐药类型、是否有凶险发作征象、能否耐受口服治疗 杀灭红内期疟疾药物 氯喹：非耐药株首选药物 青蒿素及其衍生物： 适用于凶险发作抢救 青蒿琥酯尤其适用于孕妇及脑型疟疾 栓剂适合不能口服、静脉用药者 哌喹及羟基哌喹：氯喹耐药者 氨酚喹啉、磷酸咯萘啶 甲氟喹：耐氯喹恶性疟，可用于中、晚孕期 毒性低、抗疟作用强，WHO批准为世界范围内 脑型疟疾及恶性疟疾治疗首选药物。 公元340年间东晋医学家及炼丹化学家葛洪《肘后备急方》 美国越南战争、1967年国务院“5.23”办公室，数十个单位组成攻关协作组，500多名科研人员参与研究 1969年，卫生部中医研究院《抗疟单验方集》，包含640多种草药，其中青蒿提取物对疟疾的抑制率很差。 传统中药青蒿：黄花蒿具有抗疟作用，青蒿没有抗疟作用 青蒿素在温度高于60度时完全分解 青蒿素研发历史 青蒿素研发历史 《肘后备急方》：“青蒿一握，水一升渍，绞取汁服，可治久疟”，屠呦呦用沸点较低的乙醚进行青蒿素提取。 1971年10月4日，第191次实验中，青蒿提取物对疟原虫抑制率达到100%，取名“191” 1972年8-10月赴海南昌江地区试用，首次取得30例青蒿抗疟成功。 1973年，首次试用中性青蒿素单体，抗疟疗效优于氯喹。 1973年，云南省药物研究所罗泽渊和山东省寄生虫病研究所先后用溶剂汽油或乙酸乙酯提取到有效单体，正式命名为“青蒿素”。 贡献：提炼青蒿素的屠呦呦；临床验证的李国桥；改造青蒿素分子结构并合成蒿甲醚的李英；率先研制复方蒿甲醚的周义清. 其他抗疟药物 奎宁：孕妇应用可致流产，已少用 卤泛群、奎宁麦克斯、苯芴醇 柏鲁捷特： 多种抗疟成分合剂，恶性疟不易产生耐药 阿替夫林（常山素）：新药，疗效不如甲氟喹 阿托伐醌： 磷酸萘酚喹： 用于耐氯喹恶性疟，不宜用于脑型疟疾 耐药虫株抗疟治疗（联合用药） 甲氟喹＋磺胺多辛 乙胺嘧啶＋磺胺多辛 蒿甲醚＋卤泛群 青蒿琥酯＋苯芴醇 咯萘啶＋乙胺嘧啶　 耐氯喹间日疟及多重耐药恶性疟 奎宁