乙胺碘呋酮及房颤药物应用.docVIP

乙胺碘呋酮及房颤药物应用 胺碘酮首先作为抗心绞痛药物于1962年在比利时合成，随着其抗心律失常作用被发现，1985年美国FDA批准其用于危及生命的室性心律失常的治疗，其后发现其对其他心律失常包括房颤均有疗效。本文拟通过复习胺碘酮的药学特性、药效、不良反应等，结合临床实际应用情况，检验其在房颤治疗中的有效性和安全性。????1 电生理特性??? 胺碘酮具有所有4类抗心律失常药物的电生理特征，并且短期给药与长期应用引起的心肌电生理改变不同。??? 胺碘酮在给药后抑制内向Na+和Ca2+电流，即INa和ICa，这分别是I类和IV类药物的特征，这些作用的强度呈使用依赖性。与心率慢时比较，胺碘酮在心率快时对 Na+和Ca2+电流的阻滞作用更强。胺碘酮对Na+、Ca2+电流的阻滞有电压依赖性，对除极的舒张电位抑制更强，因此在心肌缺血时，对K+电流有急性阻滞作用而对Na+ 和Ca2+电流的阻滞作用则更强。在长期给药后，胺碘酮对K+的抑制作用较对Na+和 Ca2+电流的抑制作用增强，除抑制电压门控K+电流外，对配体门控通道也有抑制作用。研究表明，胺碘酮的长期应用对IKs将产生强烈阻滞。胺碘酮对K+电流尤其是IKr和IKs的抑制与动作电位及不应期延长密切相关。胺碘酮的短期使用和长期使用对电生理的不同作用的机制还不清楚。??? 胺碘酮在体内代谢后生成脱乙基胺碘酮（DEA），后者在体内发生蓄积，由于两者的电生理效应相似，因此长期用药的效应不仅由于代谢产物的生成和蓄积。胺碘酮质量的37.3％由两个碘化部分构成，200mg的胺碘酮含有74.6mg的可吸收碘，其中10％（相当于正常饮食的100倍）通过代谢生成无机碘，通过减少外周的T4向 T3转化，抑制T3进入心肌细胞以及抑制T3与其核受体结合而影响甲状腺代谢。这些效应有助于胺碘酮的临床抗心律失常作用，但并未因甲状腺功能的减退而增强。胺碘酮同时是有效的非竞争性α、β肾上腺受体阻滞剂，使其同时具有II类抗心律失常药物的特性。??? 2 胺碘酮对房颤的临床效能??? 胺碘酮对房颤患者窦律转复、窦律维持和控制心室率中均有效。 患有器质性心脏病或心衰的患者对许多抗心律失常药物有禁忌，胺碘酮不受此限制。与普罗帕酮和索他洛尔比较，服用胺碘酮的患者在450天的随访期内有65％的患者无房颤的复发，而前者仅有37％的患者维持窦律。心脏外科手术后房颤的发生率高达10-65％，外科术后房颤显着延长住院时间，及增加死亡率，而围手术期给予胺碘酮治疗，可以减少外科术后房颤的发生率。必威体育精装版的房颤指南推荐胺碘酮作为节律控制的IA类用药，并推荐胺碘酮作为其它抗心律失常药物无效或有器质性心脏疾病房颤患者的用药。????3 胺碘酮的药代动力学和剂量选择??? 胺碘酮是碘化苯基呋喃的衍生物，有很高的脂溶性。可以在不同的器官组织有不同程度的聚集，尤其是脂肪组织。在负荷剂量后达到稳态浓度需数个星期，渗透到脂肪组织需15g或更大剂量，停药后组织中药物清除半衰期为30+天，停药9个月后仍能在血浆中检出药物。胺碘酮主要在肝脏中代谢为DEA，DEA与胺碘酮有相似的作用，因此DEA的蓄积是胺碘酮长期用药效应的根源。肾脏对胺碘酮的代谢和清除作用不明显，肾功能不全时不需调整药物用量，血透和腹膜透析均不能清除机体内的胺碘酮。??? 由于药物蓄积很慢，开始用药时常使用负荷剂量，胺碘酮推荐负荷剂量为 10g（600-800mg/d），此后减少至200mg/d。静脉给药通常是150mg一次性静脉注射后以0.5-1mg/min维持用药数小时，临床反馈表明，额外的150mg通常是必要的。药物可能被聚乙烯表面吸附，滴注时应放入玻璃瓶或聚烯烃容器中，为保证输液速度和避免静脉炎发生，宜采用中心静脉输液。??? 4 不良反应及对策??? 虽然胺碘酮有较低的致心律失常作用，但对除肾脏外的大多数脏器均有潜在的不良反应。而不良反应的风险通常与每日剂量和蓄积量有关。荟萃分析显示，与安慰剂（15.4％）比较，应用胺碘酮的患者22.9％因不能耐受的不良反应停药。而与接受其他抗心律失常药物患者（17％）比较，胺碘酮治疗组29％患者停药。尽管胺碘酮显着延长动作电位时程和复极时间，与安慰剂比较，并不增加尖端扭转室速的发生（1％ vs 5％），这与其能降低除极的不均一性有关。胺碘酮对窦房结和房室结抑制作用引起的心动过缓可于停药后恢复，必须用药者，可予植入永久起搏器。??? 胺碘酮具有肺毒性，间质性肺炎是常见表现。可以通过胸部X线、肺功能检查及纤支镜检查进行诊断，但均无特异性。??? 甲状腺功能低下发生率高达32％，停药后部分病人甲低仍然存在，如需继续治疗，可以同时补充甲状腺素。在美国和世界其他一些碘摄入充分的地区，胺碘酮所致的甲状腺功能亢进比甲低少见，