提高护士书写护理记录水平的方法.pdf

【卫生管理】 提高护士书写护理记录水平的方法 付爱梅 (新疆伊犁州奎屯医院护理部，新疆伊犁833200) 【摘要】 目的：探讨提高护士书写护理记录水平的方法和体会。方法：通过规范化的培训，加强I临床思维训练，加强自控、科控、院控三 级质控，加强医护沟通。结果：抽查加强管理前后的出院病历各150份，病历书写质量有很大提高。结论：加强科学管理，可最大限度地减少护 理记录缺陷。 【关键词】护理记录；方法；体会 [中图分类号]R197．323 [文献标识码]B [文章编号]0369(2008)16一封4—01 护理记录是病历的重要组成部分，如何书写符合要求的 核实后修改。严格执行查对制度及执行医嘱制度，执行医嘱 护理文件已成为护理管理人员和临床护理人员的重点和难 后或查对医嘱后应及时签名，皮试结果记录及时，下班前应 点…。我院在护理记录书写方面给予高度重视，护理记录实 回顾本班工作完成情况。护士长应加强检查督促，防止差错 行病历质控院科两级管理。两年来，我院护理记录书写质量 的发生。 有了很大提高，现总结如下： 2效果 1措施 检查标准按《病历书写基本规范》和我院在此基础上制 1．1规范化的培训方法 订的《护理记录书写规范》，2005—2006年护理部随机抽查全 1．1．1法律法规培训医院定期组织法律法规培训，护理 院2005～2006年2—11月住院期间终末出院病历中护理记 部用实际病历教育引导，重点分析护理记录中易出现的法律 录各150份，抽查300份护理记录显示，书写质量2006年较 问题，通过警示作用，加强护士的法律意识，保证护理记录的 2005年有较大程度提高，护理记录单中如字迹潦草、错别字、 真实、客观、及时、准确、完整。 签名、涂改等改进最大，其次是记录时间及频次缺陷率有明 1．1．2文书书写培训采取全院大讲课和科室小讲课相结 显改进。 合的形式，定期兴办学习班，讲述如何书写护理病历、目前存 3讨论 在问题如何整改、怎样进行病历质控等。对年轻护士狠抓基 强化护士法制观念，树立自我保护意识，提高护理人员 本功训练，鼓励老护士做好传、帮、带，经常检查、督促。 文件书写质量的法律意识和质量意识，加强医护人员对病情 1．2临床思维训练观察患者病情变化是护士的基本功， 及治疗的及时交流，及时核对医护记录，努力保持护理记录 也是护理记录素材的主要来源。有人认为，临床护士工作的 的真实性、可靠性、准确性、完整性等法律证据效力原则[4]。 3／4是观察[2]2，护理记录观察是护士在临床工作中有计划、在“举证倒置”的医疗环境下，护理人员应不断加强法律意 有目的地考察某个患者、某种现象或事物的知觉过程…3，在 识，规范自己的行为，能在法庭上提供有效、真实的证据，以 实践中强化专科疾病护理常规的掌握，根据专科疾病护理观 保护护患双方的权益。 察项目及内容，确定护理要点，将中级职称以上护士视为业 科学化管理是保证护理记录书写质量的重要手段，实施 务骨干，发挥其专业指导作用，审查危重患者的护理计划和 自控、科控、院控三级质控制度，可使病历质量管理趋向扁平 护理措施的落实，并对低年资护士在病情观察方面予以重点 化，针对护理记录书写人员班次不固定、参与书写人员多、临 指导。 床监控难度大等问题，特设病历质控护士对护理记录进行检 1．3加强自控、科控、院控三级质控要求每位护士对自己 查把关和审查，最大限度地减少护理记录缺陷。 所管床位患者的病历，每天进行自控。科控员及护士长把好 参考文献 病历出科关，经常检查督促在院病历完成情况。护理部及质 [1]李荣慧．规范护理记录书写标准完善护理病案质量[J]．护理管 控科每