诠爱“周末喘息照顾”服务家庭申请表.doc

诠爱“周末喘息照顾”服务家庭申请表 家长您是否熟悉我们的服务，是否已经明确我们的服务安排？ 儿童的性格特征？ （外向/健谈/文静/害羞/灵敏/乐观/记忆力强或其他） 儿童的兴趣爱好？ （讲故事/画画/演说/算数/玩游戏/电影/音乐/艺术或其他） 儿童的语言沟通能力？ （表达很顺畅/比较顺畅/一般/不顺畅或其他） 对“周末喘息照顾”服务活动有什么好建议或意见或疑惑？ 广东省诠爱家属资源中心 地址：广州越秀区东风东路（越秀桥）钱路头直街2号 广东省残疾人康复中心办公室四楼 邮编：510055 联系电话：020 020兼传真） 儿童基本信息 儿童姓名： 性别： 出生年月： 康复照顾者姓名： 与儿童的关系： 所在康复机构： 康复情况： 健康或特殊照顾需要（请详细说明） 其他情况说明： 家庭基本信息 家庭现在住址： 其他家庭地址（籍贯）： 父亲姓名： 联系电话： 现在工作单位/从事职业： 母亲姓名： 联系电话： 现在工作单位/从事职业： 收集个人资料声明 您所提供的个人资料仅会用此服务活动之用。未经申请人同意，涉及小孩及家庭隐私的资料内容将不会提供给机构工作人员之外的人士。 递交申请表方式 申请表填妥后请交到广东省诠爱家属资源中心办公室，或传真至020或将表格电子版发至邮箱jszy@gdquanai.org。 对此服务活动，若有疑问，请联系本活动负责人：易姑娘，020需要接受服务的时间 请在需要接受的服务时间段（）里打“√” （二选一） 周日早上 9:00-12:00 （ ） 周日下午 2:00-5:00 （ ）