医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度.pptVIP

医学资料 * 混乱的名称 医学资料 * 混乱的理论 医学资料 * 混乱的内涵 英文及原意 中文及内涵扭曲 医学资料 * 预 医学资料 * Fee（费）: Charge or payment for professional advice or services, eg private teachers, doctors, lawyers, surveyor（为专业性咨询建议或服务所索取或支付的费用，如私人教师、医生、律师、测量员等。） 付给医生的服务费用，不包括药品费用 英国的按人头付费，是指按居民人头平均计算医师服务费的办法，不是按人头平均计算门诊医药费用的办法 医学资料 * 各地付费方式的分析 各地的叫法 实质的内涵 医学资料 * DRGs与买车 分析 按项目付费：按各种零件价格购买装一辆汽车的所有零件，组装后我们得到一部车 DRGs：按不同档次的整车价格付费后，我们得到一部车 某地DRGs：确定单纯性阑尾炎的病种费用标准（整车价格），某病人治疗后，医疗机构按现行收费标准（零件价格）计算一个“实际费用”，如果实际费用低于“整车价格”，按“整车价格”支付，如果实际费用高于“整车价格”，超出部分医保和医院各自分担 问题 我们买整车时，卖车的会不会按这辆车各种零件的价格计算一个加总费用，与整车价格比较后再向我们要钱？ 所谓“实际费用”到底是按什么付费方式计算的？ 医学资料 * 四、支付制度的完整框架 医学资料 * （一）基本框架 医学资料 * 第一：完整系统的预算 地区总费用 或总基金 A医院总费 用或基金 B医院 C诊所、社区 药店 住院服务 门诊服务 地区住院服务 地区门诊服务 地区诊疗服务 地区药品服务 门诊服务 诊疗服务 药品服务 ****** 药品服务 诊疗服务 药品服务 诊疗服务 药品服务 医学资料 * 要 点 制定预算是医疗保险费用支付管理的第一环节，建立健全预算管理办法，是建立完善的支付制度不可或缺的重要内容 从国家到地方都要制定医疗保险的各类预算 医学资料 * 要 点 预算是一个完整的体系，既要有地区总预算，也要有各类分预算 对单个医疗机构的总预算是预算控制办法，不是所谓的“总额预付”付费方式，也不是所谓的“费用包干” 预算管理是动态过程，不仅包括年初制定预算，还包括在执行过程中的监督和调整，以及年底的预算执行考核和预、决算分析处理 医学资料 * 第二：复合的付费方式 住院 门诊 医学资料 * 要 点 在每个地区、对每个医院都需要采取复合式的付费方式 不存在“总额预付”的付费方式 不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费单元的方法 各种付费方式不是相互取代关系，而是并存关系，要考虑的只是不同的支付制度对哪类医疗服务更为适用 医学资料 * 要 点 按项目付费存在很多问题，但永远存在，处处存在，是最后的选择 各种付费方式的付费标准，实质是对按不同方式划分的服务单元进行定价，即采用哪种付费方式并确定付费标准是一种价格制度 是政府行政性定价还是医疗服务供需双方协商定价，这是支付制度改革的根本问题 医学资料 * 第三：结算办法 定义 医疗保险基金和参保病人，在医疗服务提供者提供服务后，依据预算办法、付费方式和付费标准，向医药服务提供者拨付资金的办法 内容 事前或事后拨付 周转金？ 结算周期 及时结算 按月结算 检查后结算 年度考核后结算 监督检查和争议处理 医学资料 * 要 点 正常的交易心理：出钱的越晚付钱越好，收钱的越早拿到钱越好 店大欺客的做法：所谓预付制（包括周转金）、总额预付制，是医疗机构向病人先收押金再看病的变种，只不过是原来向病人收，现在找保险要 复合结算办法：固定的结算周期，不定期的检查后结算，年度考核后的尾款结算 医学资料 * （二）协商谈判 协商谈判贯穿于支付的全过程，无论是确定预算、采用哪种付费方式、确定各种付费方式的费用标准、以及结算的具体办法，都应当协商 医疗服务需方谈判的主体不是病人，而是医疗保险机构。医药服务供方的谈判主体是多元的 协商谈判的双方都应当具有独立的法人地位 医学资料 * 五、支付制度对医疗机构管理制度改革的要求 医学资料 * 支付制度改革的目的，是发挥其对医疗服务行为的激励和约束并存的机制性作用，控制费用不合理增长，提高服务绩效和质量 对医生服务行为产生机制性作用的不仅仅是支付制度，还包括医疗服务管理的其他制度 医学资料 * 支付制度与医疗管理制度 医疗保险 患者 医疗机构 财政 医生体制内收益 医生体制外收益 工资 职称 红包 回扣 名望 医药企业 人头付费 编内人 均补贴 卫生 人事 物价 DRGs FFS 医学资料 * 医疗机构改革的重点 发挥支付制度的机制性作用，必须改革医疗服务提供体系的以下管理制度 打破政府垄断、公立医疗机构一统天下的格局，建立多元化医疗服