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目患者医学条件确认表.pdf

中华慈善总会易瑞沙®慈善赠药项目 患者医学条件确认表 填表医院 填表医生 患者姓名 年龄 性别 □男 □女 吸烟状况 □否 □是 疾病诊断 首次诊断时间 肿瘤病理类型 目前肿瘤分期 是否行基因检测 □否 □是:如果是,检测结果: □阴性 □阳性 □否 □是 如果是,末次化疗时间: 是否化疗 如果是,末次化疗方案: 易瑞沙开始治疗 易瑞沙治疗疗程 时间 (月) 服药前是否有 患者目前体力状态 □否 □是 明确的可测量病灶 (KPS 评分) 按照RECIST 标准评 □CR □PR □SD □PD 估易瑞沙治疗效果 出现无法耐受的 是否应该继续 □否 □是 □否 □是 副作用 易瑞沙治疗 项目注册医生 填表时间 签字盖章 填表说明:1、此表由医生填写,注册医生签字确认,不得空缺,有效期为2 个月。 2、本表填好后,由患者连同其余申请资料一同邮寄到中华慈善总会易瑞沙项目 办公室指定信箱(北京市100062 信箱121 分箱)。

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