解放军总医院感染管理质量考核评价细则.docVIP

目　　录 一、医院感染组织管理﹝50分﹞ 1 二、医院感染管理科﹝90分﹞ 2 三、临床科室基本要求﹝50分﹞ 4 四、门诊、急诊科﹝40分﹞ 7 五、感染性疾病科（传染科）﹝60分﹞ 8 六、产房、母婴同室病房及新生儿病室﹝80分﹞ 9 七、重症监护室（ICU）﹝90分﹞ 11 八、手术室及SSI防控﹝90分﹞ 13 九、消毒供应中心（CSSD）﹝90分﹞ 16 十、口腔科﹝60分﹞ 21 十一、内镜室﹝60分﹞ 22 十二、血液透析室﹝60分﹞ 23 十三、输血科（血库）﹝30分﹞ 26 十四、检验科及临床实验室﹝30分﹞ 27 十五、营养室﹝20分﹞ 28 十六、洗衣房﹝20分﹞ 29 十七、抗菌药物使用﹝40分﹞ 30 十八、医疗废物管理﹝40分﹞ 31 附一：法规依据 32 附二：扣分原则 33  解放军总医院感染管理质量考核评价细则（2010年试行版） 一、医院感染组织管理﹝50分﹞ 考评内容 分值 1．成立医院感染管理委员会，院领导担任主任；并根据实际情况及时调整。 5 查阅医院感染管理委员会文件。 未成立委员会的，扣5分。 院领导未担任主任的，扣3分。 不及时调整的，扣2分。 2．建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题5 查阅会议记录，每年至少召开2次会议。 少1次会议，扣分。 3．研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价5 查医院感染近两年的年度工作计划及相应落实情况。 无工作计划的，扣2分。 重点计划未落实的，扣2分。 4．医院感染的规章制度10 查阅有关资料：制度及相关部门、人员职责，并查看落实情况。（见附件） 无管理制度和职责的，不得分，少一项扣1分。 未及时更新的，每项扣1分。 人员与制度不相符的，扣1分。 5．按规定设置医院感染管理科，配备专职人员。 100张床位以上的医院要有独立的医院感染管理部门（医院感染管理科或办公室）。 每250张床位配备至少1名专职人员。 15 查看并询问医院床位数、感染管理科（办公室）及专职人员设置情况。 100张床位以上医院无独立的医院感染管理部门的，本项不得分。 专职人员配备不合标准的，每少1人扣3分。 6．医院感染管理专项经费投入充足。 5 查看临床科室现场与消毒、隔离、防护工作相关的设施、用品等（消毒药械实物、洗手设施、职业防护规定等） 投入严重不足的，扣5－8分 7．军事卫勤应急保障中的感染防控能力建设，有突发感染事件应急预案，定期组织培训和演练，应急物资储备齐全。 5 查阅应急预案与培训、演练方案和记录；现场查看应急物资储备地点。 无应急预案的，扣1分。 无培训、演练方案和记录的，扣2分。 无应急物资储备的，扣2分。 二、医院感染管理科﹝90分﹞ 考评内容 分值 考评办法 评分方法 得分 1．定期对临床科室和相关单位开展医院感染防控工作进行现场检查、指导，检查结果与医院质量综合考核挂钩。 10 查阅相关制度、检查记录、考评上报单。 无检查制度的，扣2分。 无现场检查记录的，扣5分 检查结果未与医院质量综合考核挂钩的，扣5分。 2．医院感染监测（病例监测） 20 ① 全院综合性监测时间应不少于2年。应开展目标性监测时间应连续6个月以上患率调查应每年至少开展一次。综合性监测 ③ 环境卫生学监测 每月对重点科室空气、物体表面消毒效果进行监测。每季度对重点科室医务人员手进行消毒效果的监测。 查阅感染科存档的汇总资料。 现场询问专职人员监测方法。 项目每少一项，扣5分。 监测频率少一次，扣1分。 监测方法错误的，扣2分。 合格率不达标的，扣2分。 4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。针对问题提出措施并指导实施；向医院感染管理委员会或者医负责人报告对传染病的医院感染控制工作提供指导 查阅传染病传染病 查阅相关记录。 现场询问。 无预案的，扣3分。 报告时限和程序回答不正确的，扣1分。 7．对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见 8．对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导 查阅相关制度、操作规程。 查医院感染管理科或预防保健科登记、医务人员检验结果等。 查当年和前1年的资料。 无相关制度的，扣2分。 无操作规程的，扣2分 无登记记录的，扣2分。 无追踪记录的，扣1分。 无原因分析及改进措施的，扣1分。 9．有完善的手卫生规章制度，定期对临床科室进行指导和督查。 5 查阅感染管理科资料。 无制度的，扣2分。 无督查记录的，扣2分。 10．医院感染管理培训与教育 10 ⑴ 医院感染管理专职人员培训情况 医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。 专职人员至