中山市医疗收费新增项目申报表.doc

中山市医疗收费新增项目申报表 市物价局编号： 市卫生局编号： 申报单位（盖章）： 计算单位：元 申报单位编号： 项目名称 　 科室 　 项目类别在下列类别上打“√” 操作人数 　 成本计算 手术 治疗 检查 化验 放射 同位素 牙科 其他 平均操作时间 　 名 称 数量 单位 金额 每次应摊费用 设备购进价格 计量单位 参考价格 卫生局审核意见： 一、医用材料（见附表） 　 　 　 　 医院名称 收费标准 医院名称 收费标准 　 　 二、水、电、油、煤损耗 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 三、设备折旧费 原值 提取比例 　 　 申报理由： 　 　 　 　 　 　 　 　 　 四、劳务费 　 　 　 　 卫生局盖章 　 　 　 　 　 200 年 月 日 五、仪器、房屋、维修费 　 　 　 　 物价局审核意见： 六、固定资产折旧 　 　 　 　 　 　 七、其他 　 　 　 　 　 　 八、管理（间接）费 　 　 　 　 　 　 九、合计 　 　 　 　 物价局盖章 单位拟定收费标准 　 　 　 　 200 年 月 日 单位领导： 经办人： 申报日期： 年 月 日 说明： 1.基本工资每次应摊费用= 月平均基本工资 ×平均操作时间（小时）×操作人数，补助工资福利费按每人每小时4元计算； 22天×8小时 2.设备等使用每次应摊费用的计算举例：设备折旧每次应摊费用= 原值×应提取比例 ×平均操作时间（小时）：维修费按每年2%提取； 265×8小时 3.折旧提取比例：一般设备按年折旧7%，电子仪器按20%，家具按7%，床垫、毯子按12%，房屋按3.3%，被子、衣服类按50%提取； 4.管理（间接）费、是指行政、后勤部门的公务、业务及固定资产维修应摊入的费用，其每次应摊费用等于一至八项之和乘以10%所得； 5.在市物价局、卫生局没有批复前，如单位自行收费，作价格违纪行为处理；原已有规定的收费项目，各单位应据以执行，不得作为新项目申报； 6.本表需附上仪器设备、医用材料等原始发票复印件一式二份；单价十万以上仪器设备需附上论证表一式二份； 7.本表一式三份上报卫生局计财科。 附表 项目使用医用材料（含一次性用品）明细表 申报医院（盖章）： 序号 医用材料名称 单位 规格 进货单价 使用数量（分摊次数） 分摊金额 备注