东莞市建设工程地震安全咨询评估申请表.doc

东莞市建设工程地震安全咨询评估申请表 工程名称 工程地址 镇（街） 村（居）委会 工程位置 建设单位 名 称 （盖章） 联系人 联系电话 项目建议书批复文号及其他依据 拟 建 工 程 项 目 概 况 基 本 指 标 投资来源 财政投资 社会投资 占地面积（㎡） 建筑面积（㎡） 层 数 （） 用 途 技 术 指 标 核电站和其他核设施易燃、易爆和剧毒物质的生产、储存及输送管道等。 交通工程：公路城市道路、铁路干线 ，桥梁的单孔最大跨径 米 ，隧道等级 。□Ⅰ级铁路干线城市轨道交通工程机场。港口年吞吐量 万吨 □（3）能源工程：热电厂装机容量 万千瓦水电厂装机容量 万千瓦变电站 千伏 。 ：广播发射台、电视台 千瓦通信程控机主楼。 。 生命线工程：供水供气供电输油管。 。 大型企业：大型工矿企业大型粮油加工厂大中型化工厂、炼油厂大型海洋平台船坞 □（7）公共、居住等高层建筑建筑 层；建筑高度 米。 学校、医院等人员密集场所的建设工程 □（9）其他工程： 备注：本表正反面打印，一式份。建设单位保证以上所填写的内容真实有效，如有虚假信息，所产生的一切后果由建设单位负责。 《东莞市建设工程地震安全评估申请表》 填表说明 1、本表正反面打印，用于东莞市建设工程地震安全性评价判定事项申请（一式份）； 2、“工程名称”应与政府有关部门批准文件一致，不能用简称； 3、“工程地址”必须由建设单位严格按工程所在地址名称写明村（居）委会； 4、“工程位置”填写工程所在地平面坐标或者地理坐标； 5、“建设单位”栏须加盖公章； 7、市地震局收到本评估申请表及相关申请材料后，5个工作日内出具意见，一式2份回复建设单位。 2 3