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东莞市特种设备作业人员身体条件证明.doc
东莞市特种设备作业人员身体条件证明
申请人填报事项 姓 名 性别 年龄 照 片 申请种类 申请项目 身份证号 医疗机构填写事项 疾病或情况 □心脏病 □癫痫 □精神病
□眩晕 □高血压 □突发性昏厥 医疗机构章 身 高 血 压 听 力 左： 辨色力 右： 视 力 左： 是否矫正 □是 □否 右： 是否矫正 □是 □否 上 肢 左上肢： 下 肢 左下肢： 右上肢： 右下肢： 躯 干 颈 部 医生签名：
年 月 日 注：
1、用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰；
2、医疗机构必须为镇级以上医院进行。
广东省东莞市质量技术监督局印制
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