缺血性肠炎诊断与治疗的进展.pdfVIP

缺血性肠炎诊断和治疗的进展 刘红华 1 李天望 2 1 2 （湖北中医药大学 2009 级研究生 湖北省中医院消化内科主任医师） 摘要 近年来，随着心血管疾病发病率增加，人口结构老龄化及诊断技术的大幅提高， 缺血性肠炎的发病率有增高的趋势。因缺血性肠病的临床表现缺乏特异性，极易被忽视，误 诊、漏诊，故病死率高。此文对近几年缺血性肠炎的诊断和治疗进行了综合叙述。 关键词 缺血性肠炎；诊断；治疗 缺血性肠炎是由于各种原因使肠壁血流灌注不良，引起肠缺血损害的综合征[1]，由Bo1ey 于 1963 年提出，1966 年 Marston 将其命名为缺血性结肠炎并分为 3 型：坏疽型、缺血狭窄 型和一过性缺血性结肠炎型，1986 年，Marston 又重新对结肠缺血的分类加以论述，主张分 为 2 型，即结肠坏疽和缺血性结肠炎。目前，根据临床发病特点，一般将缺血性肠炎分为三 类：① 急性肠系膜缺血型；②慢性肠系膜缺血型；③ 缺血性结肠炎型[2] 。本病极少发生于 儿童，50 岁以上的老年人多见，绝大多数患者有动脉粥样硬化，心肌梗死，心房纤颤等基 础疾病。 1.病因 缺血性肠病的病因主要有 [3] ：（1）肠系膜动脉栓塞：肠系膜上动脉栓塞较多见；多见 于患有风心病，冠心病，心肌梗死，动脉粥样硬化等疾病的患者；（2）肠系膜动脉血栓形成： 肠系膜上动脉不仅好发栓塞，也容易造成血栓形成；此型最常见的病因是动脉粥样硬化；（3） 肠系膜上静脉血栓形成：此型以继发性为多见，病因有手术，外伤，放疗，门静脉高压症， 腹腔感染，长期口服避孕药以及各种原因导致的血液高凝状态[4] ；（4）无血管阻塞性肠系膜 缺血：起病多与低血容量性休克，充血性心力衰竭，主动脉供血不全，血管收缩剂和洋地黄 中毒有关。 2.辅助检查 2.1 实验室检查 9 /L ，但缺乏特异 急性缺血性肠病发病时，白细胞可升高，75% 的患者白细胞1.5 ×10 [5] 性，且白细胞正常不能除外该病 。 D-二聚体是血栓及栓塞的重要提示指标，Block[6]等通过研究指出，当 D-二聚体水平 0 ．9 mg ／L 时，对于缺血性肠病诊断的特异性为 92% ，敏感性为 60%，准确性为 69%， 且对病情的进展有提示作用。Akyildiz[7]等研究认为，当 D-二聚体水平3 ．1 7 ／ml 时，特 异性和敏感性可接近 CTA 。 谷胱甘肽 S 一转移酶的 a 一亚基(a—GST)近年来成为研究热点，有望成为肠道缺血进 展的指标。Gearhart 等研究认为 a-GST 对疾病诊断的精确性达 74%，如联合乳酸盐或白细胞， 精确性可上升至 80%，敏感性上升至 97 ～100 %。 位于小肠绒毛末端的小肠脂肪酸结合蛋白 I-AFBP 对于成人的小肠缺血和新生儿的坏 死性小肠结肠炎可能是一个有效的检测指标。Kanda[8]等研究认为，该指标在肠梗死时显著 升高，但对早期诊断无临床意义。但 Block[6]等的研究则得出 a-GST 和 I-AFBP 对该疾病诊 断精确性不高的结论。 2.2 影像学检查 2.2.1 腹部超声 腹部超声已经越来越多的用于缺血性肠病的诊断，其对于动脉近端的狭窄及阻塞具有较 高的准确性，其敏感性、特异性、阳性预测率、阴性预测率分别为 94.1%、100%、100%和 97.1%[9] ；但超声检查的敏感性及特异性受患者体型及配合度、肠内气体、检查者水平等多 方面影响[10]，且无法对非闭塞性肠系膜缺血作出诊断。 2.2.2 X 线钡剂灌肠[4] 钡剂灌肠适用于非坏死型缺血性结肠炎，其特异性指征为拇指压痕征，又称假肿瘤征， [11] 早期可发现，数日后消失，约 75%的患者可出现拇指压痕征，为缺血性肠病的特征性表现