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歷 機構名稱 職稱 擔任工作 服務期間 備註 ~ ~ ~ 證照/訓練
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屬 姓名 稱謂 年齡 服務單位 姓名 稱謂 年齡 服務單位 緊急聯絡人 姓名 電話 可資查詢之主管、同事或師長 姓名 單位 職稱 電話 一、本人未曾犯偽造文書、侵占、詐欺、背信罪,經宣告有期徒刑以上之刑確定。
二、上列填報及聲明事項均屬實,如有不實情事,若有錄取願受免職處分。
填表人:???????????日期: 年 月 日
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