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佛山市社区卫生服务机构及门诊基本医疗保险药品集中配送 供应商遴选申请表 申 请 单 位： （盖章） 法定代表人： （签字） 填 表 日 期： 年 月 日  填表说明 本申请表一式两份，应以钢笔填写，也可打印，装订整齐并加盖申请单位公章； “注册地址”以《企业法人营业执照》所载明地址为准，“仓库地址”以《药品经营许可证》所载明的地址为准； “200８年销售收入”以《广东省地方所得税纳税申报表》或《企业所得税年度申报表》中“销售（营业）收入”项下的数据为准； “药品经营范围”以药品监督管理部门的批件为准； 所有复印件需注明与原件内容相符并加盖单位公章，如需核实原件时，申请单位应按要求在规定时间内提供原件进行核对。 提交资料应按目录内容顺序排列、装订成册，并按要求密封，所有资料均应加盖申请单位公章； 每一项内容如不够填写的，可以增加附页； 申请单位填报内容及资料均应确保真实、准确、全面。  目 录 1. 企业综合概况表 4 2. 法定代表人授权书 5 3. 企业在职从业人员基本情况表 6 4. 2008年佛山地区医疗卫生行业客户名单 7 5. 药品配送车辆情况汇总表 8 6. 企业物流管理及信息化情况介绍 9 7. 证照及相关证明文件 10 1. 企业综合概况表 企业名称（盖章） 　 法定代表人 经营方式 　 注册资本 万元 药品经营许可证号 注册地址 　 药品经营范围 详见《药品经营许可证》 佛山市内仓库地址 （必须与《药品经营许可证》注明地址一致） 　 佛山市内仓库建筑面积 （以企业申请面积进行实地核实） 平方米 2008年1月-12月销售收入 （以省阳光采购数据为依据） 万元 2008年省阳光挂网实际配送品种数（含剂型规格）（附详细品种清单） 　 2008年客户数 （按实际交易统计） 总客户数 社区卫生机构数 从业人员数 （按社保统计） 总人数 　 执业药师数 配送车辆数 台 是否第三方物流或委托配送情况 （填写有或无，如需说明请附后） 　 经办人 情 况 姓名 单位联系电话 　 手机 身份证号码 所属集团 基本情况 企业名称 法定代表人 注册资金 注册地 我公司郑重承诺：以上内容属实，并经确认无误，由于数据填写错误或不实所引起的一切后果，由我单位承担。 法定代表人（签字）： 日 期： 年　　　月　　　日 2. 法定代表人授权书 本授权书声明：注册于 （公司地址）的 　　　　　　　　　　　 （公司名称）的 　　　　　　　　 （法定代表人姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人的姓名、职务）为本公司的合法代理人，负责在佛山市社区卫生服务机构及门诊基本医疗保险药品集中配送供应商遴选活动中提交申报文件、确认申报相关信息、参与竞价和议价、签订成交确认合同及执行和完成合同、售后服务等工作，并以本企业名义处理一切与之有关的事务。 本公司认可，被授权人的签字与本公司公章具有相同的法律效力。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。 授权法定代表人签字（盖章） 代理人（被授权人）签字（盖章） 代理人职务 代理人联系电话 　　　　　　　　　　　　　　　　 见证人签字（盖章） 见证人单位名称 见证人地址 注： 1、身份证复印件需加盖单位公章（骑缝）。 2、此授权书应与代理人递交参选文件时出具的《法定代表人授权书》内容一致。 3. 企业在职从业人员基本情况表 序号 姓名 入职本单位时间 职称（执业药师/药师） 聘任时间 证书编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 说明： 1.需同时提供从业人员（执业药师、药师）的证书复印件，每页均须