医保审核在医保工作中的作用及存在问题的探讨.pdfVIP

医院和政府医保管理部f-j2__间I办议规定医保费用后付制，时间应在病人出院后30个 工作日内完成。但现实当中，政府医保管理部门给医院的回款一般都在90天至6个月，最 长时间者已拖延近6年之久。鉴于医疗保险制度运行体系中存在众多利益主体，政府举办 社会医疗保险，政府代理部门拥有政策制订的权力和资金支付管理的优势，因而成为医、 患、保三方关系中居于强辨地位旧1。多数情况下参保方与医方在合理与不合理的标准难以 达成共识，Ffl此影响双方的诚信H。。医院在认真履行与政府医保管理部门签订的协议规定 同时还要积极主动地向他们催要医保费用。 参考文献： [3]杨燕绥，岳公正．中国医疗服务治理机制的目标范式[J]．中国医院管 理。2006—26(9)：5-7． [4]李秀娟，王世英，连斌，等．医院医疗保险管理[J]．中国医院管理，2002—22 (6)：6—7． 医保审核在医保工作中的作用及存在问题的探讨 贵州省人民医院舒芸 摘要：随着国家医保改革政策的出台，一个覆盖全市城镇人口的全民医保体系基本 形成，面对参保人员的迅速扩增和医保事、lk的快速发展，作为直接服务参保病人的定点 医疗机构(医院)，已经吏清晰的意识剑医保工作将是医院工作一个重要而又不可分割 的部分。同时在已经实施的医保临床路径中进一步规范医疗程序增加了医患间的透明 度，提升用约标准，削弱医疗中相对的医生信息优势，降低诱导需求的可能。因而在实 施医疗保险过程中，医保工作不仅要深入参与同时还要在管理工作中发挥作用，现将医 保审核人员如何做好医保工作进行探讨，以更加促进医保工作程序开展。 关键词：医保审核，医保工作，作用 一、医保审核在医疗保险(以下简称医保)制度改革中的角色 医保工作是一个全面性工作，仅就医院Im言，医疗、护理、财务、物价、网络、药 剂、临床及辅助科室、后勤均参与在每个环节中。其角色扮演中，既是政策的执行者又 是政策宣传者，还是实施者、检测者、意见反馈者等多方面角色。工作细致、原则、复 杂、多样，要扮演好这样适应改单要求的新角色，必须要求医保审核人员必须做剑：学 习掌握政策、熟练、Ik务、娴熟操作、培养耐心、提高素质、热忱服务。 二、医保审核在医保工作中的作用 (一)执行政策的作用 医保审核参与医保工作必须熟悉、全面了解自．关医保工作的方针政策和有关法律法 规以及各所在医院的院规并4i折彳‘扣按政策执行，在执行医保有关规定过程中要孥持凶 病施治，有效控制医疗费用。孥持“四个合理”达剑合理检查、合理治疗、合理用药、 合理收费，为服务对象提供优质服务，以优价医疗服务为目的。 (二)承担医院与医保中心的沟通作用 一6l一 医保中心对医院医保门诊和在院病人费用进行网上监督，并对医保病历和特殊疾病 门诊费用不定期检查和审核，因此医保审核人员要在检查工作中承担起医院与医保的沟 通桥梁，就医保核查人员提出的质疑之处给予合理的解释。关于诊疗问题的我们应立即 通知医生与医保核查人员沟通，如就医保政策的理解误区、或我院新开展的诊疗技术而 又和医保政策有冲突的病历进行探讨，就焦点问题应协助双方达成共识。对科室违规行 为，应及时反馈给科室，确保以后不再就范。 (三)病历审核作用 病人出院后费用清单随病历送往医保科审核，核对无误后方可送剑结账处结算。审 核中医保审核人员应核对上传信息如出院诊断、住院天数是否与实际相符；收费项目是 否与医嘱相符；手术名称与手术记录是否相符；用药是否符合药品目录；有无“重症” 漏报及错报；属“单病种”的病J力中应注意是含有超临床路径的检查及诊疗项目。 (网)监督和检查临床用药、收费、医保执行情况的作用 在医保工作中，医保审核人员必须严格执行监督检查作用，并通过检查中发现的 问题向医院及有关科室进行反馈沟通，及时采取相应整改手段，把违反医保政策的因素 扼制在发生前，监督内容包括：核对以人、证、卡相符、合理用药，不开大处方、合理 记账、合理收费，控制有效住院日等。 (五)信息反馈的作用 通过网络定期对医保病人的住院费用进行分析，对医保病人的人均住院费用实行 科学的动态管理。有效的控制药占比、高质耗材的使用及自费项目的比例，在病历审核 过程中，如果发现不合理的收费应及时与相关科室联系反馈核实，以引起重视。 (六)临床路径实施中的管理作用 临床路径实