外科总论-烧伤.ppt

(四)烧伤败血症的防治 成功的防治关键在于对其感染发生和发展的规律性认识。应该理解烧伤休克和感染的内在联系，维护机体的防御功能的重要性。应认识到感染途径是多渠道的包括外源性和内源性以及静脉导管感染等才能全面予以防治。 1.及时积极地纠正休克，维护机体的防御功能，保护肠粘膜的组织屏障，对防止感染有重要意义。 2.正确处理创面:是防治全身感染关键之一。烧伤创面特别是深度烧伤创面是主要感染源，对深度烧伤的进行早期切痂、削痂植皮是防止全身性感染的关键措施。 3.合理使用抗菌药物:抗生素的选择应针对致病菌，又贵在病菌侵入伊始，及时用药。因此应反复做细菌培养以掌握创面的菌群动态和其药敏情况，一旦发生感染，及早用药。一般烧伤创面的病菌多为多菌种的混合感染，耐药性较其他病区为高，病区内应避免交叉感染。对严重病人联合应用一种第三代头孢菌素和一种氨基糖苷类抗生素，从静脉滴注，待细菌学复查报告后，再予调整。需要注意的是，感染症状控制后，应及时停药，不能留待体温完全正常，因烧伤创面未修复前，一定程度的体温升高是不可避免的，敢于应用抗生素而不敢及时停用抗生素，反而导致体内菌群失调或二重感染。 在用药方法上，要尽早用，用量足，稀释在100ml葡萄糖液或等渗盐水内静滴，每种抗生素单独给予。2～3种抗生素交替滴入，联合用药。使用抗生素针对性强者，常常在24～36小时可以看到初步效果。另外，在切除有细菌集落的焦痂时，败血症的发生率较高，手术前、手术操作过程中和手术后均要静滴抗生素，直到术后3～4天全身情况较稳定。 4.营养的支持、水、电解质紊乱的纠正、脏器功能的维护等综合措施均属重要。这是防治感染的基础。 营养补充以口服为主，口服不足加静脉补充。根据病人饮食习惯改进烹调技术和内容，进高热量蛋白饮食，脂肪控制在5～10％，同时放硅胶胃管，滴注要素饮食(可在夜间)，其浓度和量均宜逐渐增加，以病人能耐受不引起腹泻为度。 外周静脉内可以滴注25％葡萄糖能量合剂，前两者需用双头输液器同时滴注，避免使用深静插管带来的感染危险。 注意补充全血，血浆及人体白蛋白，维持Hb100g/L以上，血浆白蛋白30g/L以上,肌注丙种球蛋白,皮下注射转移因子。 针对绿脓杆菌感染输以绿脓杆菌免疫血浆,增强抗感染能力。 补充各种维生素及微量元素等。 近代，烧伤感染的主要致病菌是革兰阴性杆菌，抗生素在杀灭细菌的同时，该类细菌外膜中的内毒素大量释放，其致病作用除对细胞有接损害外，更主要的是介导多种炎症介质的释放，导致脓毒性休克和多器官功能损害。这是当前抗感染的另一个焦点。 乌司他丁通过抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶，抑制炎症介质的过度释放，改善微循环、改善组织灌注，在危重患者的抢救中多能达到起死回生的作用。 (三)修复期 伤后第5～8天开始，直到创面痊愈称为修复期。 浅烧伤多在8～14天自行愈合。 深Ⅱ度靠残存的上皮岛融合修复，17～21天痂下愈合 Ⅲ度烧伤靠皮肤移植修复。 明显感染的深Ⅱ度烧伤的痂皮，或Ⅲ度烧伤的焦痂于2～3周开始与健康组织分离而自溶脱痂。此时大量坏死组织液化，感染加重，脱痂后大片创面外露，体液渗出多，又加重代谢紊乱，仍可发生焦痂溶解期败血症。因此切除烧伤坏死组织，皮肤移植覆盖创面，才能从根本上控制感染，加速愈合。 深二度和三度创面治愈后常遗留疤痕或挛缩畸形，可用弹性绷带包扎或穿弹性套去预防，还要逐步练习肢体功能活动，一般需待3－6个月以后才考虑整形修复以改进功能；重烧伤伤员内脏器官亦需要一个恢复过程，临床上称为康复期。 对一些关节、功能部位要进行防挛缩、畸形的措施与锻炼。大面积深度烧伤的康复过程需要较长的时间，有的还需要作整形手术。 三、治疗原则 小面积浅表烧伤按外科原则，清创、保护创面，能自然愈合。 大面积深度烧伤的全身性反应重，治疗原则是： 1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量休克。 2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。 3.及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。 4.重视形态、功能的恢复。 四、现场急救、转送与初期处理 (一)现场急救： 1．灭“火”： 2.保护创面： 3.止痛： 4.补充液体： 5.其他措施： 1．灭“火”：要迅速采取有效措施尽快灭火，消除致伤原因。热力致伤者，可行“创面冷却疗法”。用清洁水(如自来水、河水、井水等)，水温5～20℃，冷敷或浸泡创面，需持续1/2～1小时，以取出后不痛或稍痛为止。适用于中、小面积烧伤，特别是头、面、四肢。 (1)一般火焰的灭火：保持镇静，忌奔跑，跑则风大加重燃烧。迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，缓慢打滚压灭火焰，或跳入附近水池、河沟内灭火。他救时，将伤员按倒，同时用就便材料如棉被、雨衣、毯子、雪或砂土压灭火焰。 (2)凝固汽油燃烧的灭火：凝固汽油弹爆炸时，即用雨衣或