蛋白尿的鉴别诊断.ppt

蛋白尿的鉴别诊断 2012级研究生 梁娅莎 患者疑问 为什么我在检查尿液时会有蛋白质？ 尿蛋白阳性就是得了肾病吗？ 为什么尿蛋白有时阳性？有时阴性？ 经过治疗后尿蛋白可以消失吗？ 就诊原因 “泡沫尿”就诊； 浮肿和（或）高血压等其他肾脏病征象就诊时，经过尿常规检查而被发现； 健康体检时被意外发现。 “我”的思考 什么原因导致患者出现蛋白尿？ 如何治疗？ 首次尿液检查蛋白阳性该如何做？ 生理性蛋白尿 短暂性，可逆性； 高温、剧烈运动、高烧和受寒等因素引起； 去除诱发因素后可消失； 体位性蛋白尿常见于青少年； 直立体位时出现，卧位时消失； 注意：诊断为体位性蛋白尿者要长期追踪观察。 分类 肾脏疾病常见综合征 病理性蛋白尿 尿蛋白持续不消退； 或伴有血尿、浮肿、高血压等表现，也可呈单纯性蛋白尿，或无任何临床症状或体征。 伴随症状 病理诊断－肾穿刺活检 明确诊断 指导治疗 评估预后 肾活检指征：原发性肾脏疾病 ①急性肾炎综合征：肾功能急剧坏转、治疗后病情无好转 ②原发性肾病综合征：激素规则治疗8周无效 ③无症状性血尿，或持续性蛋白尿：诊断不清 肾活检指征： 继发性或遗传性肾脏病：临床无法确诊时，指导治疗或判断预后。 急性肾功能衰竭：确定病因 移植肾： ①肾功能明显减退原因不清时； ②严重排异反应决定是否切除移植肾； ③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。 肾穿刺活检禁忌证：绝对禁忌证 明显出血倾向 重度高血压 精神病或不配合操作者 孤立肾 小肾　 肾穿刺活检禁忌证：相对禁忌证 活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。 肾肿瘤或肾动脉瘤。 多囊肾或肾脏大囊肿。 肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。 心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。 蛋白尿病因诊断过程中注意点 尿蛋白的多少并不完全反映肾脏病变的严重程度 肾小球微小病变型，尽管病变较轻，但常常出现大量蛋白尿， 慢性肾小球肾炎的病变严重，但也可以出现中度甚至轻度蛋白尿。 当某一患者的尿蛋白由多变少时，可能的原因： 肾脏病变好转； 肾脏病变恶化，因为当肾小球发生硬化时，有效肾单位减少，使蛋白从尿中排出减少，此时出现肾小球功能明显减退。 ? ? ? ? ?? * * * 重要定义 蛋白尿：包括白蛋白和其他特殊蛋白在尿中排出增加以及总蛋白排出增加。 尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过150mg/24h。 该数据因实验室的检测差异有所不同。 白蛋白尿：尿液中出现白蛋白 微量白蛋白尿: 30－300mg/24h。 大量白蛋白尿: 超过300mg/24h。 复查1～2次 阴性 阳性 24小时尿蛋白定量 小于150mg 大于150mg（真性） 假阳性 高度浓缩 药物 生理性 病理性 肾小球性 非肾小球性 表现为常见综合征 肾小管性 组织性 溢出性 假性蛋白尿 混入血液，脓液，月经，精液，前列腺液等； 尿液放置时间长； 淋巴尿； 药物影响。 肾活检 复查1～2次 阴性（假性） 阳性（真性） 24小时尿蛋白定量 小于150mg/24h 大于150mg/24h 一过性或假阳性 高度浓缩 药物 生理性 病理性 肾小球性 非肾小球性 表现为常见综合征 肾小管性 组织性 溢出性 尿蛋白持续不消退 常见疾病 主要成分 肾小管性蛋白尿 各种肾小管间质疾病 β2-微球蛋白，溶菌酶等 溢出性蛋白尿 多发性骨髓瘤、重链病及轻链病 血红蛋白、肌红蛋白，单克隆免疫球蛋白轻链 组织性蛋白尿 泌尿道炎症及间质性肾炎 TH蛋白，IgA球蛋白，碱性磷酸酶 肾小球性蛋白尿 各类肾小球疾病 白蛋白为主 定量 可从小量（300mg/24h）至10g/24h以上，多数大于2g/24h 大多在1g/24h左右 － － 分类 临床表现 肾炎综合征 急性 急进性 慢性 血尿，蛋白尿，高血压 肾衰竭综合征 急性 急进性 GFR在几天或几周内下降 肾病综合征 原发性 继发性 三高一低/原发病表现 无症状性尿异常 － 血尿，蛋白尿，脓尿 慢性肾衰竭综合征 － 进行性肾功能损害 综合分析 病史 查体 实验室检查 尿蛋白电泳 水肿、高血压、血尿 原发性或继发性肾小球疾病 高血压或其他器官动脉硬化 肾小动脉硬化性肾病 尿路刺激症状、脓尿、菌尿 尿路感染 肾区接受过放射治疗后 放射性肾炎 若伴有不可解释的肾功能衰竭、贫血、高血钙、体重下降或骨疼痛，尿蛋白以单克隆轻链免疫球蛋白为主，尿本周蛋白阳性 多发性骨髓瘤 伴随症状 可能疾病 定位及定量 尿蛋白电泳 大致推断尿蛋白的来源（肾小球/肾小管）； 了解肾功能受损情况； 低分子量蛋白尿