病历简介（病历1）.ppt

病历简介（病历1） 患者 男 54岁 主因突发持续性胸骨后疼痛伴憋气、大汗4小时入院。患者于入院前4小时无明显诱因突然发作胸骨后疼痛，疼痛为闷痛，持续性发作2小时不缓解，同时伴有憋气、大汗及恶心，立即于我院急诊就诊，心电图示 II、III、aVF、V7、V8、V9的ST段呈弓背向上抬高0.2-0.3mv，对应导联ST段压低，考虑冠心病，为进一步诊治收入院。发病以来无咳嗽、咳痰将及喘憋，无返酸及呕吐。入院查体：神清，自动体位，急性病容，BP130/80mmhg,HR62次/分，颈软，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率62次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及杂音。腹软，无压痛，肝、脾未及。双下肢不肿。 发病后2小时的心电图 发病后3.5小时的心电图 发病后8.5小时的心电图 发病后16小时的心电图 心肌酶变化 问题 1.疾病诊断及诊断依据 2.胸痛的鉴别 3.该疾病的进一步的处理措施 诊断：冠状动脉硬化性心脏病 急性下壁、正后壁心肌梗死 心功能I级 诊断依据：1、典型的胸骨后疼痛，持续2小时以上不能缓解，伴大汗、恶心及胸闷。2、BP130/80mmhg，心率62次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，下肢不肿。3、心电图典型演变 4、心肌酶明显升高 胸痛鉴别诊断：1、心绞痛 2、主动脉夹层动脉瘤 3、食道裂孔疝 4、肺梗塞 5、胆石症 6、肋软功炎 进一步处理措施： 一、初步诊断措施 1、使用连续ECG、自动BP和HR检测 2、建立静脉通路，取血做血清心肌标志物，血液学、化学、血脂测定。 3、做胸部X线检查 4、监测12导联ECG变化 二、一般治疗措施： 1、卧床休息、吸氧、心电监护 2、药物治疗：阿司匹林、止痛剂、注意补液。 三、特殊治疗措施 1、再灌注治疗：溶栓、急诊PCI、CABG 2、辅助抗栓治疗：阿司匹林、肝素β受体阻滞剂、ACE抑制剂、可酌情使用硝酸酯。 3、降血脂治疗 病例摘要（病历2） 患者 女 37岁 主因间断头晕、头胀13年，加重伴胸骨后不适2天收入院。患者于入院前13年于妊娠8个月时出现头晕、头胀，当时测血压200/120mmhg，但无明显心悸、恶心及大汗等症状。妊娠足月剖腹产下一女婴，出院时血压正常。半年后再出现上述症状，测血压升高，最高血压160-170/100-120mmhg左右，间断于血压高时服“复方降压片”等药物，未见测血压。入院前2天无诱因出现头痛，疼痛部位位于双侧颞部，伴有颈部肌肉僵硬、心悸及胸部紧缩感，当时测血压145/125mmhg，为进一步诊治收入院。患者自 发病以来无呼吸困难、气促、喘憋、面色发绀。无恶心及呕吐，无视物模糊或旋转及耳鸣，无意识障碍及四肢抽搐。无四肢活动障碍及四肢麻木，无多饮、多尿、消瘦或浮肿。既往体健。其母、兄有高血压史。查体：神情，自主体位，血压165/110mmhg（右上肢）、160/110mmhg （左上肢）颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动且未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率74次/分，律齐，A2〉P2，各瓣膜听诊区均未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未及。四肢活动好，下肢不肿。 问题 1、目前诊断是什么？ 2、需要与什么疾病相鉴别？ 3、进一步诊疗计划是什么？ 正确答案 初步诊断：1.高血压病3级？ 2.继发性高血压？ 鉴别诊断 1.继发性高血压（1）肾实质性疾病：根据患者既往无慢性肾炎、尿毒症、糖尿病等病史，应进一步申请尿常规、肾功能、肾脏超声等检查排除该种情况。 （2）嗜铬细胞瘤：该瘤体多见于肾上腺髓质，血压升高可呈持续性或阵发性，应进一步申请肾上腺超声或CT，血尿儿茶酚胺测定。 鉴别诊断 （3）原发性醛固酮增多症：为肾上腺肿瘤或增生所致的醛固酮分泌过多所致。临床症状：轻至中度高血压；夜尿增多，尿比重下降、碱性尿；发作性肌无力或瘫痪、肌痛、手足麻木感等。低钾血症、血尿醛固酮增高。应进一步完善相关检查。 （4）甲状腺功能亢进症：血压呈轻重度升高，伴怕热多汗，纳亢伴消瘦，静息心动过速，特殊眼征，甲状腺肿大。甲状腺功能检查可以确诊。 鉴别诊断 （5）肾血管性高血压：病情常突发，多见于青壮年，任何因素引起的肾动脉狭窄。查体腹部可闻及血管杂音。常迅速发展成急进性高血压。通过肾动脉超声、肾动脉造影等可确诊。 （6）主动脉缩窄和多发性大动脉炎：二者都可引起上肢血压增高，下肢血压不高或降低，形成反常的上肢血压高于下肢血压，下肢动脉搏动减弱或消失。在胸背或腰部可闻及收缩期血管杂音，多见于青少年，主动脉造影可确立诊断。 鉴别诊断 （7）药源性高血压：常见的引起高血压药物有非甾体类抗炎药、避孕药、肾上腺激素、拟肾上腺类药物，单胺氧化酶抑制