丛洪良-行之有据的使用他汀(终稿).ppt

行之有据地使用他汀 天津市胸科医院 天津市心血管病研究所 丛洪良 现代医学模式 循证医学改变认知----SEAS研究：辛伐他汀+依折麦布显著降低LDL-C，但无显著心血管获益 SEAS及相关研究后效应：循证是试金石 早期他汀循证证据发表实现了他汀干预成为冠心病二级预防的常规治疗 近期TNT研究显示阿托伐他汀CHD二级预防与常规剂量他汀相比，强化治疗进一步减少事件 2006年AHA/ACC指南对冠心病二级预防依据TNT 、IDEAL研究，做出更积极的推荐 TNT研究：评估稳定性冠心病患者两种治疗强度硬终点获益的差别 TNT研究：强化的大剂量阿托伐他汀治疗进一步降低主要终点事件 TNT研究：强化的大剂量阿托伐他汀治疗卒中风险进一步降低 TNT研究：强化阿托伐他汀积极治疗，临床获益增加的同时，不增加不良事件的风险 TNT-CV事件再发亚组：为“真实世界”冠心病患者他汀管理提供更多证据 ACS患者首次发生事件后再发事件的风险仍高：每20名患者中每年就有1名患者再次发生事件1 大多数随机对照研究都局限于评价首次心血管事件，因此如果研究证实，强化他汀治疗能减少心血管事件再发，将具有重要的临床和经济价值2 TNT-CV事件再发亚组：阿托伐他汀强化治疗使CHD患者持续获益 ACC/ADA(2008)已知CVD患者均是极高危，都应该强化治疗 从指南到实践，距离有多远？ CPACS研究：评价中国ACS患者出院及出院后药物治疗现状 CPACS研究：中国ACS患者出院后他汀治疗率迅速下降 其他国家他汀治疗状况如何？----来自英国某中心临床实践的数据 三维审视循证结论行之有据推进冠心病二级预防 循证证据审视：主要他汀类药物CHD二级预防的证据比较 使用剂量、使用时间审视：长期、大剂量立普妥治疗，更多降低事件 2009年1月WHO更新了他汀的“规定日剂量”（DDD系统）：各他汀的“规定日剂量”均一致增加 安全性审视：中国说明书关于肾脏问题 安全性审视：中国说明书人种差异 阿托伐他汀积累了万例以上80mg证据证实大剂量阿托伐他汀安全性良好 2010新证据，提升了他汀在冠心病二级预防中的地位 强化立普妥治疗不仅能改善预后也可以改善症状，具有抗缺血作用 “理论引发循证探索，循证证据推动指南与实践进步” 小结 DUAAL研究：随机双盲、平行多国研究，入选312名稳定性心绞痛患者，随机接受阿托伐他汀(80mg/d)、氨氯地平和两药联合治疗 CARDIOVASCULAR JOURNAL OF AFRICA Vol 19, No. 3, May/June 2008 **P0.001 vs. baseline **P0.001 vs. baseline 缺血事件次数 CARDIOVASCULAR JOURNAL OF AFRICA Vol 19, No. 3, May/June 2008 每周心绞痛发作次数 DUAAL研究：阿托伐他汀强化治疗具有抗缺血作用 European Heart Journal 2006;27:1341-1381 基于循证证据，指南对稳定心绞痛的他汀治疗做出更积极的推荐 ESC 稳定性心绞痛防治指南(2006) (鉴于他汀存在多效性)对稳定性心绞痛治疗推荐，不只依据胆固醇水平，更要依据患者的心血管危险程度 所有冠心病患者都应使用他汀治疗 高危冠心病患者(心血管死亡风险2%/年)推荐大剂量他汀治疗 大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到长期他汀治疗也有类似的获益，即使是胆固醇水平“正常”的患者。 “智欲圆而行欲方”  旧唐书·孙思邈传 行之有据的推进冠心病二级预防 CURVES NASDAC Pediatrics Study 降脂疗效 临床终点 替代终点 非心血管 亚组分析 ALLIANCE ASCOT-LLA ASPEN AVERT CARDS 4D IDEAL MIRACL SPARCL TNT GREACE* PROVE IT* ASAP BELLS REVERSAL SAGE TREADMILL Vascular Basis ARBITER* ADCLT BONES LEADe 糖尿病亚组 ASCOT-LLA TNT PROVE IT* 代谢综合征亚组 MIRACL TNT 老年患者亚组 CARDS PROVE IT* 阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究： 超过400项临床研究项目 入选患者超过80,000名 阿托伐他汀循证证据：贯穿动脉粥样硬化全程 循证 实践 循证证据支持，冠心病二级预防应更积极使用他汀 指南对CHD二级预防他汀治疗做出更积极的推荐