心脑血管病的病理学基础——动脉粥样硬化的研究与展望.pdfVIP

心脑血管病的病理学基础 …动脉粥样硬化的研究和展望 卫生部北京老年医学研究所黎健 脑血管病死亡的人数约为438万人，居死因第二位。我国心脑血管疾病死亡人数占总死亡人数的比 例也由1957年的12．07％升高到1997年的39．4％。 十年前曾经预料，认为可以通过防治高胆固醇血症和高血压以期完全预防控制消除冠心病的发 生。显然这种预测过于乐观，实际上尽管防、诊、治技术有了很大进步，某些发达国家的发病率有 所下降，但至二十世纪末动脉粥样硬化性疾病的防和治还没有根本性的突破。究其根本，是因为作 为心脑血管疾病的病理基础动脉粥样硬化(AS)的病因尚未确认。 早在1799年，CH Parry在《心绞痛晕厥的症状和病因调查》文中报道：在尸体解剖发现冠状 动脉内有一些沙砾状的物质和血管硬化或骨化。猜测可能是石膏(CaC03)的沉积。并声称在冠状 动脉里找到了引起心绞晕厥的主要原因。之后这二百多年动脉粥样硬化病变发生的原因和发病机制 一直是医学领域内的重要研究课题。 在病因学方面，自1961年WilliamKannel首次提出危险因素这一概念以来，大面积的人群调 查研究发现了许多危险因素，1983年已报道256种，现分为三类共达三百余种。但至今仍未能确 定始动病因。目前看来最具普遍性的还是血脂异常、高血压、糖尿病。 一、对病变的认识：从斑块的大小到斑块的性质 1976年RussellRoss提出的“损伤一反应”学说是当时对AS病变性质的代表性认识。该学说 强调各种危险因素对内皮损伤在As发病中的始动作用，细胞因子和生长因子大量合成和分泌，促 进平滑肌细胞向内膜下迁移增殖并合成分泌细胞外基质，同时伴随大量炎性细胞浸润的炎性一纤维 增殖性应答反应。由于动脉粥样硬化斑块逐渐长大，最终导致阻塞血管腔狭窄造成远端缺血，引发 临床症状。 Benditt提出了单克隆学说，认为每个As斑块是一个克隆的生长缓慢的良性平滑肌瘤。同样认 为，由于斑块平滑肌细胞的过渡生长阻断动脉血流，引发了心脑血管疾病。 在“损伤一反应”学说指导下，以斑块引起管腔狭窄的程度(4个等级)诊断病变的严重性。 临床治疗以处理引起狭窄“罪犯”血管部位，达到恢复血流畅通作为最终目标，提出消退斑块、 介入治疗恢复血流等。在基础研究方面则掀起了一股研究细胞因子和生长因子在AS病变发生机制 中的作用的热潮。 但是大量临床证据表明，因为严重狭窄而引发的心梗只是很少一部分，大部分的心梗发生在管 1989年开始关于急性心血管疾病触发性的研究，描述 腔狭窄并不严重的斑块破裂的血管。Muller 了“动脉粥样性斑块变得易于破裂”的现象。5年后，他创造了“vulnera．bleplaque，脆性斑块” 这个术语。对病变的认识：从斑块大小到斑块稳定性是近20年AS研究的一大进展。 是什么因素造成“寂静”AS斑块向破裂斑块转变呢?激活的巨噬细胞、T细胞和肥大细胞在 Shah等人提出巨噬细胞浸润到斑块中可能通过 斑块破裂部位的炎症反应起重要作用。1995年PK ·56· 释放基质金属蛋白酶(MMPs)引起斑块的破裂。此外半胱氨酸蛋白酶可能也起作用。 KB、食糜酶、冠脉内血管镜、冠脉内斑块温度测定等；以稳定斑块为治疗目标：如降脂、抗氧化、 抗炎、抑制蛋白酶活性等。 二、对病理生理的认识：从斑块破裂到粥样血栓形成 单纯的斑块破裂本身并不会导致严重的心血管事件。斑块破裂基础上的血栓形成才是ACS发 生的主要原因。斑块破裂的方式有两种：1．由外向内；2．由内向外。血小板在破裂后血栓形成中 起关键作用，血小板最先到达内皮细胞激活部位，而血小板表面的糖蛋白玷和IIb／IIIa提供内皮细 胞激活的的表面分子。 应当注意的是，血小板不仅在破裂后血栓形成中起作用，在激发炎症、促进As病变发生发展 过程中也起重要作用。所以抗血小板治疗是个重要措施，如阿司匹林、GPIIb／IIIa阻断剂等。 三、对疾病性质的认识：从脂质堆积到炎症过程 Infiltration 动脉粥样硬化脂质浸润学说(Lipid 为动脉粥样硬化病变主要是因血浆脂质水平增高所引起。Virchow也提出了动脉粥样硬化的炎症学 说(Inflammat