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1 首营企业审批表 2首营品种审批表 3保健食品供货单位应提供以下首营资料 4 首营企业审批表 编号： 填表日期： 年 月 日 企业名称 类别：药品生产企业 □ 药品经营企业 □ 企业地址 营业执照号 法定代表人 生产（经营）许可证证书编号 联系电话 质量认证情况 （证书编号） 是否有因 质量不合 格被公告 生产（经营）许可证 许可范围 拟供品种 附企业相 关资料审核 1、药品生产许可证或药品经营许可证复印件 （ ） 2、营业执照复印 （ ） 3、供货单位的GMP或GSP认证书 （ ） 4、税务登记证复印件 （ ） 5、销售人员的法人委托书（法人印章） （ ） 6、销售人员身份证复印件、药品从业资格证明复印件 　（　） 6、组织及机构代码证复印件 （ ） 7、供货单位签订的药品质量保证协议 （　） (以上资料要求均在有效期内并加盖企业原印章) 业务部门 意 见 负责人： 年 月 日 质量管理部 审核意见 审核合格，可以作为供货方　 □ 　　　 审核不合格，不可以作为供货方 □ 负责人： 年 月 日 总经理/ 质量负责人 审批意见 同意作为合格供货方 □ 不同意作为合格供货方 □ 负责人： 年 月 日 首营品种审批表 填报部门____________________ 填表日期： 年 月 日 产品名称 注册证号 型号规格 生产批号 （出厂编号） 有效期 生产日期 （灭菌批号） 储存条件 正常出厂价 购进实价 批发价 零售价 生产厂商 法 定 代表人 企业 电话 企业地址 邮 编 传 真 生产许 可证号 营 业 执照号 许可生产经营范围 业务联系人 身份证号 联系电话 对法人委托书的审核结果 委托有效期限 产品性能、质量、用途、疗效等情况： 注意事项、警示及提示性说明： 业务部门 申请理由 签字： 年 月 日 质管部门 意 见 签字： 年 月 日 经理审批 意 见 签字： 年 月 日 此表作为对供货的首次经营品种（通常指厂商之间）的供货资格进行审查时用。附件有：1、《营业执照》；2、《医疗器械生产企业许可证》或《医疗器械经营企业许可证》；3、企业法定代表人的委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围及有效期；4、销售人员身份证明；5、医疗器械产品注册证书及附件；6、产品合格证明；7、产品质量标准；8、检验报告书；9、质量保证协议；10包装、标签、说明书批件和实样。以上资料除不能提供原件外，复印件需加盖原单位红色印章。 保健食品供货单位应提供以下首营资料 经营企业： 1、保健食品经营企业许可证副本复印件 2、营业执照副本（具有年度年检表示）复印件 3、法人签署的委托书（委托上应标明委托人、委托人身份证号、委托范围、地区、委托书有效期，并盖有公章及法人章） 4、受委托人的身份证复印件 5、供货单位的质量体系表 6、质量保证协议书（应标明有效期） 7、其他证照（税务登记证、组织机构代码证等） 8、购进的保健食品应随货附生成企业的生产许可证、营业执照、GMP证